Hypothyroïdies

Les hypothyroïdies représente l’ensemble des manifestations cliniques et métaboliques secondaires { une diminution de la production et de l’activité des hormones thyroïdiennes
Circonstances de découverte :
1. Manifestations attendues et recherchées :
– Contexte thyroïdien particulier (chirurgie thyroïdienne= thyroïdectomie, traitement par iode radioactif, ATS), contexte de goitre familiale
– ATCD d’adénome hypophysaire (pour lequel on a fait une chirurgie et/ou une radiothérapie hypophysaire).
– Prise médicamenteuse : ex : Amiodarone : Cordarone*…
– Anomalies biologiques : hypercholestérolémie, anémie (surtout macrocytaire)

2. Hypothyroïdie suspectée devant des manifestations cliniques :
a. Syndrome cutanéo-muqueux :
→Peau : myxoedème +++ : infiltration cutanéo-muqueuse par une substance myxoïde. Ce myxoedème est un faux oedème élastique, il ne prend pas le godet, il épaissit les paupières, le dos de la main et les pieds, la peau est cireuse et sèche, les rides et les plis de la peau sont effacées, le visage est bouffi, les ailes du nez et les lobules d’oreilles sont épaissis. L’ensemble réalise un « aspect lunaire massif et inexpressif » ;
→ Muqueuses :
– Langue : macroglossie : épaississement de la langue qui gêne l’élocution, traduit l’infiltration de la langue – -Raucité de la voix : infiltration des cordes vocales par myxoedème
– Ronflement nocturne par infiltration de la muqueuse nasale
– Hypoacousie, bourdonnements d’oreilles : infiltration de la trompe d’Eustache.
→Phanères : Epaississement et une fragilisation des ongles, Cheveux secs et cassants, Raréfaction des sourcils= « signe de la queue du sourcil » signe important, Dépilation axillo-pubienne surtout dans les formes évoluées
b. Syndrome d’hypo métabolisme :
→Asthénie :
– Physique : elle est globale, s’accentue au fil de la journée et à l’effort, elle limite l’activité
– Psychique : il s’agit d’une modification progressive de la personnalité avec ralentissement de la parole. le sujet a du mal à se concentrer, il existe un appauvrissement de l’idéation, des troubles de la mémoire, une lenteur à la gestuelle qui entraîne une adynamie.
– Sexuelle :↓ de la libido (pour les 2 sexes)
→Frilosité : tendance à l’hypothermie
→Signes digestifs : Anorexie (contraste avec une prise pondérale) ; Hypodypsie ; Constipation due à l’hypotonie digestive avec ralentissement du péristaltisme intestinal, Risque de lithiase surtout de la vésicule biliaire par hypotonie.
c. Signes cardio-vasculaires : Au premier plan et déterminent souvent le pronostic.
– Bradycardie sinusale ; TA normale ou ↑ ; Bruits du coeur assourdis
– ECG : microvoltage, trouble de la repolarisation qui sont : Ondes T aplaties ou inversées ; Sous décalage du segment ST
– Radio-pulmonaire : cardiomégalie
– Echo-coeur : épanchement péricardique le plus souvent asymptomatique
d. Signes neuromusculaire :
→Atteinte musculaire : Les masses musculaires sont empattées, dures, tendues et douloureuses, les crampes et les myalgies sont fréquentes.
– Véritable myopathie thyroïdienne : cette myopathie peut réaliser 2 tableaux :
→Amyotrophie partiellement masquée par l’infiltration myxoïde.
→Myopathie hypertrophique pseudo-myotonique d’Hoffman (aspect pseudo-athlétique).
– Ralentissement des reflexes ostéo-tendineux, Signe du Tabouret + : il traduit un déficit moteur proximal.
→Atteinte neurologique :
– Compression canalaire par infiltration myxoïde : acroparesthésies, compression du nerf médian= syndrome du canal carpien, compression du nerf cubital= syndrome du canal de Guyon.
– Polyneuropathie sensitivo-motrice diffuse.
– Atteinte nerveuse centrale : représenté par un syndrome démentiel voire même un délire hallucinatoire.
e. Atteintes endocriniennes d’accompagnement :
→ Signes génitaux : Homme : impuissance sexuelle ; Femme : cycles anovulatoires irréguliers, spanioménorrhée, métrorragies, stérilité, parfois même un syndrome aménorrhée-galactorrhée par hyperprolactinémie fonctionnelle.
→ Atteinte de la fonction surrénalienne :Association de pathologie auto-immune : hypothyroïdie d’origine auto-immune qui s’associe à une insuffisance surrénale d’origine auto-immune : syndrome Schmidt
3. Rarement révéler par des complications surtout cardiaque :
→ Insuffisance cardiaque :Souvent associée à une maladie cardiaque sous jacente, elle est causée par une cardiomyopathie par hypothyroïdie ou par un épanchement péricardique abondant
→Insuffisance coronarienne+++ : ATTENTION LES MANIFESTATIONS ANGINEUSES SONT RAREMENT SYMPTOMATIQUES DU FAIT DE L’HYPO METABOLISME ET DOIVENTETRE RECHERCHÉES AVEC SOIN AVANT L’INSTAURATION DU TRAITEMENT.
Diagnostic positif :

1. Eléments de présomption :
  – NFS : anémie qui peut revêtir différents aspects : Normochrome normocytaire ; Macrocytaire par carence en vitamine B12 ou acide folique.
  – Ionogramme : hyponatrémie souvent par dilution.
  – Bilan lipidique : hypercholestérolémie (surtout  LDL) ± hypertriglycéridémie
  – Enzymes musculaires : CPK élevées (myopathie hypothyroïdienne)
2. Eléments de certitude :↓LT3 et LT4

Diagnostic de gravité : coma myxoedémateux : Touche principalement les personnes âgées

– Conséquence d’une hypothyroïdie méconnue ou insuffisamment traitée
1. Diagnostic facile car il est porté dès l’inspection devant les signes cliniques d’hypothyroïdie.
  a- Coma : installation progressive, calme avec souvent aréflexie, coma sans signes de focalisation avec parfois survenue de crises comitiales.
  b- Hypothermie : constante
  c- Trouble respiratoires : constants : bradypnée, pauses respiratoires.
  d- Troubles cardio-vasculaires : accentuation des troubles cardio-vasculaires pré-existants :    
       Bradycardie accentuée ; ↓Débit cardiaque ; Accentuation de la cardiomégalie
2. Biologie : hyponatrémie, hypochlorémie, hypoglycémie, anémie souvent macrocytaire,  enzyme musculaire=CPK↑
3. Facteurs déclenchant : froid, infection traumatisme, opération chirurgicale, stress, certains médicaments notamment sédatifs, arrêt brutal des hormones thyroïdiennes, accident vasculaire cérébral.

Diagnostic différentiel :est purement biologique Syndrome de basse T3 ou LT3 isolée : de la désiodation de la T4 en T3 qui peut s’observer dans certains cas : Insuffisance hépatique ; Insuffisance rénale
Diagnostic étiologique :

– Repose sur l’interrogatoire :
  → Age, sexe, ATCD familiaux de goitre, ATCD gynécologiques : grossesse, ménopause.
  → Notion de maladie auto-immune : Lupus, Biermer, Basedow…
  → ATCD de radiothérapie cervicale ; ATCD chirurgicaux ; Maladie virale
  → Prise de certains médicaments : lithium, interféron, iode…
– Examen thyroïdien : loge thyroïdienne : thyroïde atrophique, goitre.
– Examen général minutieux
– Dosage TSH us :
  →TSH↑ :hypothyroïdies primitives ou périphériques.
a-iatrogéne :après thyroidectomie,après traitement par l’iode radioactif
b-thyroidites
c-carence iodé
  →TSH diminué ou normal : hypothyroidie centrale ou secondaire :rare, elle entre dans le cadre d’hypopituitarisme
Tableau différent : dépigmentation, pas de myxoedéme, peau fine et séche,hypoTA, hypoglycémie
Tumorale (tumeur hypophysaire..) ; infiltrative (sarcoidose), vasculaire (sheehan),traumatique
Traitement :
1. But : rétablir l’euthyroïdie
2. Moyens
– LT4= L-thyroxine : la plus utilisée Lévothyrox*
– T3 : Cynomel* :Réservée au traitement transitoire en remplacement de la LT4, 10 à 15j avant faire une scintigraphie thyroïdienne
3. Indications : (ttt d’installation très progressive pour éviter les effets secondaires)
a. Hypothyroïdie récente chez un sujet jeune non coronarien
– 25 à 50 µ/j, puis on augmente de 25 µ tous les 8 jours – Dosage TSH 6 semaines après
b. Hypothyroïdie ancienne chez un sujet coronarien : traitement instauré en milieu hospitalier
– Surveillance clinique ; ECG quotidien ; Toujours commencer à doses très faibles < 25 µ (intérêt des gouttes) ; Toujours équilibrer la coronaropathie ; Attention chez sujets âgés
c. Hypothyroïdie d’origine haute : Toujours rechercher une insuffisance surrénalienne associée et la traiter en premier puis traitement hormonal substitutif+ Traitement étiologique
d. Coma myxoedémateux :- Malade hospitalisé en réanimation
– Hormones thyroïdiennes+- Hydrocortisone pour suppléer la fonction corticotrope en intraveineuse