Asthme

L’asthme est une affection chronique inflammatoire des bronches caractérisée par des épisodes récurrents de toux, de sifflements, d’oppression thoracique et de dyspnée, habituellement réversibles, spontanément ou sous l’effet du traitement.

Physiopathologie :Cascade immunologique→Recrutement de cellules inflammatoires

Exposition Allergique→Activation des lymphocytes T→Interaction lymphocytes B →IgE spécifiques.

Si un nouveau contact se produit avec l’allergène, le malade étant déja sensibilisé, les IgE activés vont se fixer sur les mastocytes et les polynucléaires, entraînant la libération de médiateurs de l’inflammation : histamine, leucotriènes et prostaglandines. Ce sont ces médiateurs qui sont à l’origine de :

– L’oedème de la muqueuse

– L’hypersécrétion bronchique

– La bronchoconstriction

– L’altération de l’épithélium de la paroi bronchique

Forme typique : la crise d’asthme habituelle

– Prodromes inconstants : signes de rhinite (rhinorhée, prurit, éternuements), céphalées

– Dyspnée aigue, expiratoire avec sibilants et parfois hypersécrétion bronchique

– Résolution rapide avec parfois crachats perlés de Laennec

1 – Entre les crises : Souvent examen normal, il faut rechercher des signes de retentissement (distension ou déformation thoraciques). L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) peut être réalisée au moyen d’un spiromètre, ou si cela n’est pas possible avec un débitmètre de pointe. Si elle est normale, il faut faire des tests de réversibilité.

 2- En crise : Dyspnée paroxystique avec distension, hypersonorité et sibilants à l’auscultation. Il faut rechercher des signes de gravité : cyanose, difficulté à parler, détresse respiratoire.

C- DEP:mesuré avec un débit mètre de pointe, donne un aperçu du trouble obstructif. On fait une mesure spontanée et une mesure après traitement. Il faut comparer les valeurs obtenues aux valeurs habituelles du malades et aux valeurs théoriques, qui dépendent de sexe, de l’âge et de a taille. L’asthme est caractérisé par une variabilité dans le temps et par une réversibilité sous traitement (au moins 12%). Le DEP est donc utile pour poser le DC d’asthme, pour évaluer la sévérité d’une crise et pour suivre l’évolution de la maladie

D- Spirométrie : C’est l’examen de choix, elle doit être faite en dehors de la crise. Elle montre un trouble obstructif (diminution du VEMS et du Tiffeneau, augmentation de la RVA), une réversibilité sous béta2mimétiques et une hyperréactivité bronchique mise en évidence par les tests de provocation.

– Corps étranger intra-bronchique

– Tumeur trachéale ou bronchique

– Bronchiolite chez l’enfant

– Dilatation des bronches

– BPCO

– Alvéolite allergique extrinsèque

A- Radiologie : Systématique ; Normale en cas d’asthme non compliqué

– Complications : pneumo médiastin, pneumothorax

– Asthme chronique : distension thoracique

– Diagnostic différentiel

B- EFR : Systématique ; Diagnostic positif ; Evaluation de la sévérité ; Suivi de l’évolution

– Interrogatoire : systématique, il parfois peut orienter,

– Tests cutanés : faciles, peu couteux, sensibles,

– IgE spécifiques : en cas de discordance entre la clinique et les tests.

Complications aigues :AAG (asthme aigue grave): Toute crise d’asthme qui se prolonge et ne répond pas aux traitements usuels, mettant en jeu le pronostic vital. L’asthme aigu grave ou « état de mal asthmatique » peut entrainer la mort et doit donc être rapidement reconnu et traité d’urgence en réanimation.

→Voie inhalée : Traitement de choix ; Action rapide 10 à 15 minutes

– Plusieurs systèmes d’inhalation : Aérosols doseurs spray, le plus utilisé, le moins cher

– Nécessite une bonne coordination main-bouche→éducation du malade, chambre d’inhalation

→Autres voies d’administration : Voie orale ; Voie parentérale

a. Les b-2-agonistes a courte durée d’action:

– Voie inhalée : SPRAY SALBUTAMOL (VENTOLINE®, BUTOVENT®)

– Nébulisation : SALBUTAMOL (VENTOLINE®) TERBUTALINE (BRICANYL®)

– Voie orale : comprimes et sirop ;      Voie injectable

b. Les b-2-agonistes a longue durée d’action:

– Voie inhalée : SALMETEROL (SEREVENT®) !

– Voie orale: TERBUTALINE (BRICANYL LP®)

c. Les anti-cholinergiques: IPRATROPIUM

d. Les Xanthiniques : THEOSTAT ; MICROPHYLLINE

e. Adrénaline : Action bronchodilatatrice puissante, rapide et brève ; Effets secondaires fréquents

→ Pour crises sévères en réanimation

a. Les corticostéroïdes

– Corticoïdes oraux : PREDNISONE

– Corticoïdes injectables : METHYL-PREDNISOLONE, HSHC

– Corticoïdes inhalés : BECLOMETASONE, FLUTICASONE

b. Les anti-leucotriènes : SINGULAIRE®

3.Autres moyens médicamenteux : Antibiothérapie ; Anti-histaminiques ; Médicaments anti-reflux(Selon indication)

C. Autres moyens thérapeutiques : Oxygénothérapie ; Eviction ; Immunothérapie spécifique

A. Modalités :La prise en charge de la crise d’asthme se fait en 3 étapes :

1. ETAPE 1: évaluation de la sévérité : Episode léger ; Episode modéré; Episode sévère; Arrêt respiratoire imminent

2. ETAPE 2: traitement immédiat, sur le lieu de la crise.

– B2A : 2 à 4 bouffées salbutamol toutes les 20 minutes, pendant une heure, si possible avec une

chambre d’inhalation.

– Si amélioration, épisode léger: continuer B2A, 2 bouffées 4 / j, 2 à 4 jours.

– Amélioration incomplète: épisode modéré, ajouter corticoïde oral (20 à 40 mg de prednisone ou prednisolone) et consulter le jour même.

– Non amélioration ou aggravation : épisode sévère, ajouter corticoïde oral et consulter en urgence.

3. ETAPE 3: traitement en milieu médical (si nécessaire)

– Crise légère, non améliorée par le traitement,

– Crise d’emblée modérée à sévère,

– Existence de facteurs de risques.

→PENDANT 1 À 2 HEURES :

– B2A 10 à 12 bouffées toutes les 20 min. ou SC (7 mcg/kg) ou nébulisation (5mg de salbutamol dans 4 ml de sérum physiologique en aérosol de 15 min, avec de l’O²).

– Corticothérapie orale et/ou parentérale : 4 à 8 mg/kg d’HSHC toutes les 2 à 4 heures.

– Oxygène: 3 à 6 l/m –> SaO2 = 90 %

– La présence d’un de ces signes témoigne d’un état asphyxique avec risque de mort imminente:

INTUBATION + ADRENALINE ?

1. Silence auscultatoire ;

2. Cyanose ;

3. Bradycardie ;

4. Respiration paradoxale avec inversion de la course diaphragmatique;

5. Agitation, sueurs, troubles de la conscience.

→EVALUATION APRÈS 1 À 2 HEURES :

* Disparition des symptômes et DEP 60 – 80 % : Continuer tt à domicile.

· B2A : 2 bouffées 4/jour , 10 jours,

· Corticothérapie orale de courte durée,

· Démarrer éventuellement corticothérapie inhalée.

* Persistance des symptômes ou aggravation: Continuer le même tt et réévaluer après 1 h: Persistance des symptômes ou aggravation après 2 à 4 heures: Envisager transfert en USI (AAG?)

Les étapes du traitement :Les différentes étapes du traitement selon un cycle continu:

1. Évaluation sévérité

2. Traitement

3. Evaluation contrôle

4. Adaptation traitement

    

     I                      Pas de TT de fond

                            Traitement des crises

    II                    Corticothérapie inhalée à faible doses (500 mcg/j)

    III                  Corticothérapie inhalée à doses moyennes (500 à 1000 mcg/j) ±(théophylline ou B2MLDA).

    IV                 Corticothérapie inhalée à doses fortes (1500 à 2000 mcg/j) +(théophylline et/ou B2MLDA).

– Absence de symptômes diurnes: <2/ semaine

– Pas de limitation des activités

– Absence de symptômes nocturnes

– Utilisation des médicaments de soulagement <2/semaine

– EFR normale

– Absence d’exacerbation