I. Introduction :
· Anatomique : voie de passage des éléments vasculo nerveux destinés à la main.
· Clinique : palpation du pouls huméral, mesure de la T.A.
· Pathologique : constitue la face vasculo-nerveuse du coude la plus exposée aux traumatismes.
· Chirurgicale : l’abord chirurgical du pli du coude est souvent assez difficile, vu l’importance des éléments VN de la région.
II. Anatomie descriptive :
A. Limite :
· En haut : une ligne horizontale passant à 2 TDD au dessus de l’épitrochlée.
· En bas : une ligne horizontale passant à 2 TDD au dessous de l’épitrochlée.
· Latéralement : 2 lignes verticales passant par l’épitrochlée en dedans et l’épicondyle en dehors.
2. En profondeur :
Le pli du coude s’étend jusqu’au plan de la capsule articulaire.
B. Forme extérieure :
· En ½ flexion d’exploration clinique : la portion brachiale et anté -brachiale du coude forment un angle dièdre ouvert en avant dont le sommet est marqué par un pli cutané transversal.
· En extension opératoire : 3 saillies musculaires visibles :
- Saillie bicipitale médiane : ayant la forme de V ou d’un fer de lance.
- 2 saillies latérales : épicondylienne (externe), et épitrochléenne (interne), de forme triangulaire.
III. Constitution anatomique :
A. Plan ostéo-articulaire :
B. Plans musculaires :
a. Le muscle brachial antérieur : (profond)
N’appartient à la région que par la partie inférieure du corps musculaire et son tendon terminal qui se fixe sur l’apophyse coronoïde cubitale.
b. Le muscle biceps brachial : (superficiel)
N’appartient à la région que par son tendon terminal qui décrit un mouvement de torsion, et glisse entre le brachial antérieur et le court supinateur, pour se terminer sur tubérosité bicipitale du radius.
Le bord interne du tendon terminal émet une expansion aponévrotique, recouvrant la face antérieure du groupe musculaire interne, et se confondant avec l’aponévrose de l’avant bras.
2. Groupe musculaire interne :
Formé de 6 muscles disposés en 3 plans :
a. Le plan profond :
Représenté par les fibres du muscle fléchisseur commun profond (F.C.P) des doigts qui se fixent sur la face antérieure du cubitus.
b. Le plan moyen :
Représenté par le muscle fléchisseur commun superficiel (F.C.S) qui s’insère en haut par deux chefs :
– Huméro-cubital (principal) : face antérieure de l’épitrochlée et apophyse coronoïde cubitale.
– Radial (accessoire) : moitié supérieure du bord antérieur du radius.
Ces 2 chefs sont réunis par une arcade fibreuse sous laquelle passent le nerf médian et l’artère cubitale.
Formé par les 4 muscles épitrochléens tous innervés par le nerf médian à l’exception du cubital antérieur innervé par le nerf cubital.
- Epitrochléen : face antérieure épitrochlée par un tendon commun des épitrochléens.
- Coracoïdien : face antérieure apophyse coronoïde.
Le muscle grand palmaire :
Né du tendon commun des épitrochléens, le corps musculaire du grand palmaire fusiforme descend en dedans du bord interne du rond pronateur.
Grêle et inconstant, il nait immédiatement en dedans du grand palmaire et longe son bord interne.
Le plus interne des épitrochléens, tendu de la face antérieure de l’épitrochlée et du cubitus jusqu’au pisiforme, il descend le long de la face postéro interne du cubitus.
3. Groupe musculaire externe :
Comprend 4 muscles dont 3 n’appartiennent à la région que par leurs insertions supérieures : le long supinateur et les radiaux.
a. Le muscle court supinateur :
Formé de 2 faisceaux :
- Superficiel oblique : s’insère sur la face antérieure de l’épicondyle, sur le faisceau moyen du ligament latéral externe du coude et la fosse bicipitale du cubitus ; ces fibres vont se terminer sur la face antérieure du col du radius.
- Profond transversal : s’insère au dessus de la petite cavité sigmoïde du cubitus, s’enroule autour du radius avant de se terminer sur les faces externe et antérieure du col du radius.
b. Le muscle 2eme radial :
Nait sur en haut sur l’épicondyle, le faisceau moyen du ligament latéral externe du coude, ses fibres verticales se dirigent vers l’avant bras recouvrant le court supinateur, puis la terminaison du rond pronateur.
c. Le muscle 1er radial :
Nait sur au dessus du précédent, sur la partie inférieure du bord externe de la diaphyse humérale et sur la cloison intermusculaire externe, puis descend vers l’avant bras en recouvrant le 2eme radial.
d. Le muscle long supinateur :
Nait au dessus du 1er radial sur le bord externe de l’humérus et sur la cloison intermusculaire externe, et recouvre à son tour le 1er radial en descendant vers l’avant bras.
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L’ensemble de ces groupes musculaires est essentiel aux mouvements du coude et du bras ; c’est ainsi que lors des résections du coude il est essentiel de conserver leur continuité.
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4. Les gouttières bicipitales :
Les groupes musculaires délimitent entre eux deux gouttières bicipitales interne et externe où cheminent les Vx et les Nerfs profonds de la région.
a. La gouttière bicipitale interne :
o Ses limites sont :
·En haut : le canal brachial de Cruveilher
·En bas : croisement du tendon du biceps et le rond pronateur.
·En avant : aponévrose superficielle du coude et l’expansion aponévrotique du biceps.
·En arrière : le brachial antérieur en haut, l’insertion du FCP et l’arcade du FCS en bas.
·En dedans : bord supéro externe du rond pronateur.
·En dehors : biceps brachial.
o Son contenu : (de dehors en dedans)
· Artère humérale
· Les 2 veines humérales.
· Le nerf médian
· Anastomose de la récurrente cubitale antérieure et la branche antérieure de la collatérale interne inférieure humérale.
b. La gouttière bicipitale externe :
o Ses limites sont :
·En haut : gouttière radiale et le bord externe du biceps brachial.
·En bas : croisement entre le long supinateur et le rond pronateur.
·En avant : aponévrose superficielle du coude.
·En arrière : le brachial antérieur en haut, l’articulation radio-cubitale supérieure, et le court supinateur en bas.
·En dedans : le bord externe du tendon du biceps.
·En dehors : le bord supéro interne du long supinateur.
o Son contenu :
· Le nerf radial et ses deux branches de division.
· L’anastomose de la récurrente radiale antérieure et la branche antérieure de l’humérale profonde.
C. Plan aponévrotique :
Recouvrant le plan musculaire, elle fait transition entre les aponévroses du bras et de l’avant bras avec lesquelles elle se continue. Latéralement l’aponévrose s’épaissit et adhère à l’épitrochlée et à l’épicondyle, en dedans elle est renforcée par l’aponévrose du biceps. Sa partie moyenne st perforée par la veine communicante du pli du coude.
D. Plans superficiels :
Constitué par une peau fine mobile et transparente et un tissu cellulaire sous cutané avec ses deux couches adipeuse et fibreuse, entre ces deux feuillet cheminent les Vx et les nerfs superficiels.
IV. Contenu VN du pli du coude :
A. Profond :
1. Les artères : proviennent de :
a. Le tronc de l’humérale :
N’appartient à la région que par sa partie terminale :
· Origine : fait suite à l’artère axillaire au niveau du bord inférieur du grand pectoral.
· Trajet : descend verticalement dans le canal brachial.
Au niveau du pli du coude, oblique en bas et en dehors, elle chemine dans la gouttière bicipitale interne se rapprochant de l’axe du membre.
· Terminaison : 2 cm au dessous de l’interligne, se divise en artères radiale et cubitale.
- L’artère radiale :
· Trajet : continue le trajet du tronc principal, oblique en bas et en dehors, elle gagne rapidement l’avant bras en compagnie du long supinateur (satellite).
· Rapports : – En haut et en dehors : bord interne du long supinateur.
– En arrière : le court supinateur.
– En avant : l’aponévrose superficielle du coude
- L’artère cubitale :
· Origine : branche de bifurcation de l’artère humérale à la partie inférieure de la gouttière bicipitale interne.
· Trajet : s’écarte à angle aigu de l’artère humérale, passe sous le chef coronoïde du rond pronateur puis sous l’arcade du FCS pour gagner la loge antérieure de l’avant bras.
· Collatérales : – Le tronc des récurrentes cubitales.
– Le tronc des inter-osseuses.
c. L’artère humérale profonde :
Né au niveau de la partie haute du bras, elle chemine dans la gouttière radiale à la loge postérieure du bras, avant de passer au niveau de la gouttière bicipitale externe du pli du coude.
Elle se termine au dessus de l’épicondyle en 2 branches antérieure et postérieure qui vont s’anastomoser avec les récurrente radiales antérieure et postérieure.
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La lésion de l’artère humérale est recherchée par la palpation du pouls radial.
L’artère humérale au niveau du pli du coude est très souvent utilisée dans les abords artériels des fistules artério veineuse.
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2. Les veines :
Au nombre de 2 veines par artère, elles vont se jeter dans les veines humérales. Ce réseau profond communique avec le superficiel par la veine communicante du pli du coude.
3. Les lymphatiques :
Collecteurs des troncs de l’avant bras, ils suivent le trajet des VX huméraux et se jettent dans les collecteurs du bras.
4. Les nerfs :
a. Le nerf médian :
Arrive dans la région du pli du coude sur le bord interne de l’artère humérale, avec laquelle il chemine dans la gouttière bicipitale interne, puis s’en écarte en dedans au fur et à mesure qu’il descend.
Croise la face antérieure de l’origine de l’artère cubitale et quitte le pli du coude vers l’avant bras en passant dans la boutonnière délimitée par les 2 chefs du rond pronateur. Il donne à ce niveau :
– Rameaux articulaires.
– Le nerf supérieur du rond pronateur.
– Le nerf des muscles de la couche superficiel de l’avant bras.
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Très souvent le nerf médian est atteint lors des plais ou fractures du coude.
Nerf de la pronation ; son examen clinique va montrer la présence du signe du prédicateur avec incapacité de flexion du pouce, de l’index et du médius.
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b. Le nerf radial :
De la gouttière radiale, il passe au niveau de la région du pli du coude, et chemine dans la gouttière bicipitale externe en dedans du long supinateur et du 1er radial et en dehors du brachial antérieur. Au dessus de l’interligne il se divise en ses 2 branches de terminaisons :
- Antérieure sensitive : dans la gouttière bicipitale externe puis rejoint l’artère radiale dont elle devient satellite. Destinée à l innervation de la face dorsale de la main
- Postérieure motrice : se dirige en bas en dehors et en arrière s’enroulant autour du col du radius et devient profonde avant de perforer la face postérieure du court supinateur pour gagner la loge postérieure de l’avant bras.
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Le nerf radial peut être lésé au niveau du pli du coude lors de la fracture de la palette humérale ou de l’épicondyle
ainsi qu’au niveau de son passage entre les 2 faisceaux du court supinateur lors de la fracture du col du radius.
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B. Superficiel :
1. Les artères :
Branches grêles de l’humérale et de ses 2 terminales.
2. Les veines :
Forment un réseau disposé classiquement en M majuscule, constitué par 3 veines verticales de l’avant bras qui sont :
– La veine radiale superficielle.
– La veine médiane.
– La veine cubitale superficielle.
Cette disposition classique est souvent modifiée par l’absence ou le dédoublement d’une veine.
Le réseau superficiel communique avec le réseau profond par la veine communicante du pli du coude qui peut naitre soit de la médiane soit de ses branches de division. Elle perfore l’aponévrose superficielle pour aller se jeter dans l’une des veines humérales.
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Ces veines superficielles ont une importance capitale, car à leur niveau sont pratiquées la plupart des ponctions veineuses.
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a. La veine radiale superficielle :
Monte verticalement en dehors vers la partie externe du relief bicipital, et s’unit avec la veine médiane céphalique pour donner la veine céphalique, qui remonte dans les plans superficiels du bras.
b. La veine médiane :
La plus courte se bifurque à la partie basse de la région pour donner les veines médianes céphalique en dehors et basilique en dedans qui vont empreinter les sillons bicipitaux externe et interne.
c. La veine cubitale superficielle :
Monte verticalement en dedans vers la partie interne du relief bicipital. Elle se réunit avec la veine médiane basilique pour former la veine basilique.
3. Les lymphatiques :
Réseau très riche qui se poursuit au niveau du bras et va se jeter dans les ganglions du groupe brachial du creux axillaire.
4. Les nerfs :
· Le nerf musculo cutané : perfore l’aponévrose superficielle du pli du coude et se divise en 2 branches, dont l’antéro-interna assure l innervation de la moitié externe du pli du coude.
· Le nerf brachial cutané interne et son accessoire : innervation cutanée de la moitié interne du pli du coude.
V. Conclusion :
La région du pli du coude est traversée par tous les éléments VN en provenance du bras à l’exception du nerf cubital ; de ce fait son étude anatomique revêt un intérêt capitale, d’autant plus que c’est une région exposée aux traumatismes et cliniquement importante avec :
- Les différentes articulations ;
- Le pouls brachial ;
- Les injections et les prélèvements intra veineux ;
- Les nœuds lymphatiques supra trochléaires.
C’est aussi la voie d’abord chirurgicale des veines et des nerfs.