Introduction :
ü La fracture ouverte de jambe est définie par la présence d’une communication entre un foyer fracturaire, intéressant un ou les 2 os de la jambe, et le milieu extérieur.
ü Elle représente 25% des fractures de jambe chez l’enfant.
ü Urgence médico-chirurgicale.
ü Graves : Complications multiples.
Séquelles invalidantes.
ü Le pronostic dépend de degré de la septicité de la plaie et au délai écoulé depuis l’accident
CAT devant une fracture ouverte de la jambe :
ü Dès l’arrivée :
o Le DIAGNOSTIC doit être posé
o MISE EN CONDITION
o Le TRAITEMENT DU CHOC TRAUMATIQUE
o La REANIMATION
DIAGNOSTIC :
L’interrogatoire :
ü L’heure du traumatisme et celle du dernier repas ;
ü Le mécanisme direct ou indirect et son importance (traumatisme à haute énergie) ;
ü Le siège de la douleur ;
ü Une autre douleur qui oriente vers des lésions associées ;
ü Les antécédents du blessé.
Inspection :
ü Le siège de la fracture et le déplacement.
ü L’état cutané à la recherche d’une ouverture ou d’une contusion importante des parties molles.
ü Lésions musculaires : Ces lésions sont difficiles à évaluer et peuvent être aggravées par des ischémies transitoires. Elles seront définies au bloc opératoire.
Palpation :
ü Les pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur) ;
ü Un déficit sensitif et/ou moteur en aval ;
ü L’état de la tension des loges musculaires
L’examen des mobilités :
ü Difficile
ü Recherche surtout une atteinte du nerf sciatique poplité externe.
Rechercher une lésion articulaire :
ü Genou tibio-tarsienne. (tibio-talienne)
Rechercher des lésions associées :
ü Des autres membres, rachis et à distance (crane, thorax, abdomen).
RADIOLOGIE :
ü Blessé est calmé réchauffé voire réanimé ; une antibiothérapie mise en route ; un pansement stérile posé et après une immobilisation par une attelle transparente aux rayons X, un bilan radiographique est demandé.
ü Il comporte des radiographies :
o Face et profil de la jambe
o Radiographies centrées sur le genou et la cheville.
ü IL PRECISERA :
§ Le siège de la fracture qui est défini par tiers ou par quart
§ Le trait de la fracture qui peut être UNIQUE (fracture simple) ou COMPLEXE (fracture comminutive) ;
§ Le déplacement de la fracture :
§ L’existence de trait de refend articulaire
§ L’existence de fractures associées (malléoles, plateau tibial…)
§ L’existence de fracture isolée de la diaphyse tibiale ou fibulaire.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
But :
ü Le traitement des fractures ouvertes vise à récupérer la fonction normale du membre en :
o Luttant contre l’infection
o Assurant la stabilité des foyers de fracture et obtenant la consolidation osseuse dans l’axe.
o Traitant les lésions cutanées et des parties molles.
Moyens :
1. Antibioprophylaxie :
ü Doit être instauré le plus rapidement possible.
ü Doit cibler les flores cutanées et telluriques (staphylocoques, bacilles à Gram négatif et germes anaérobies).
ü Bi-antibiothérapie.
2. Prophylaxie antitétanique :
ü Obligatoire pour toute fracture ouverte sauf en cas d’immunisation datant de moins de 5 ans dûment prouvée par le carnet de vaccinations.
ü Dans le cas d’une plaie très contaminée et d’une immunisation ancienne (entre 5 et 10 ans), il est recommandé de refaire une injection vaccinale.
ü Pour une immunisation ancienne au-delà de 10 ans ou jamais effectuée, une immunothérapie (250 UI d’immunoglobulines humaines spécifiques) et une vaccination sont effectuées.
3. Antalgiques
4. Parage chirurgical
ü C’est une véritable intervention chirurgicale, sous anesthésie générale qui obéit aux règles strictes de l’asepsie
ü PREMIER TEMPS : nettoyage – brossage -désinfection : Par le Chirurgien +++
ü DEUXIEME TEMPS : PARAGE proprement dit :
o Economique pour la PEAU++
o Large pour les autres plans s/cutanés
o Exploration des V.N. si signes cliniques
o Enlever tous les débris osseux libres
5. Suture cutanée sans tension excessive
6. La couverture : Lambeau
ü Cutané, musculaire ou cutanéo-musculaire.
ü Pédiculé ou libre
7. Immobilisation de la fracture :
Traitement orthopédique :
ü Réduction
ü Plâtre cruro-pédieux fenêtré +++
Traitement chirurgical :
ü Ostéosynthèse interne : ECMES
ü Fixation externe : Il permet :
o Immobilisation externe et stable de la fracture
o Eviter le matériel interne susceptible de s’infecter
o Mobilisation possible des articulations
o Accès facile des soins des PM
o Peut rester en place jusqu’à obtention de consolidation
o Ses principaux inconvénients sont les difficultés de réduction fracturaire et les infections sur fiches.
Indications :
ü Type I:
§ Fermeture cutanée
§ Considérée comme fracture fermée : ttt orthopédique ou ECMES
ü Type II:
§ Fermeture cutanée sur drain aspiratif sans tension (incisions de décharge, aponevrotomie).
§ Délai avant 6H + état local propre —) ECMES
§ Ouverture souillée > 6H —) fixateur externe
ü Type III:
§ Utilisation des procédés plastiques de recouvrement par des lambeaux
§ Fixateur externe
Complications :
Précoces :
ü Infection locale avec risque de gangrène gazeuse
ü Lésions vasculo-nerveuses
ü Syndrome de loge n’est pas rare lors de fractures ouvertes ; l’existence d’une lésion des fascias aponévrotiques ne protège pas de cette redoutable complication.
o Toute suspicion clinique à une aponévrotomie de décharge.
Tardives :
ü Pseudarthrose septique : exceptionnelle chez l’enfant
ü Ostéites
ü Cal vicieux
SURVEILLANCE
Clinique : ++++
ü Locale : état cutané+++, drainages, tolérance d’un éventuel plâtre.
ü Locorégionale : chaleur, coloration, mobilité, sensibilité des extrémités
ü Générale : douleurs, température.
Radiologique :
ü Dépistage des déplacements secondaires dans les trois premières semaines.
ü Radiographies régulières jusqu’à consolidation pour une fracture traitée chirurgicalement.