I. INTRODUCTION – De plus en plus fréquent ;
– Survient chez l’homme entre 50 et 70 ans fumeur, alcoolique ;
– Son pronostic est grave est étroitement lié au stade de la maladie.
II. RAPPEL ANATOMIQUE
Partie initiale du tube digestif : comprise entre le pharynx et l’estomac. Sa longueur est de 25cm. Pour l’endoscopie, la bouche œsophagienne de Killian est située à 15cm des arcades dentaires, le cardia est situé à 40 cm.
III. ÉTIOLOGIES,LÉSIONS PRECANCEREUSES
– Tabac, alcool.
– Endo-brachy-œsophage = E.B.O.(œsophage de barrette).
– Tumeurs bénignes.
– Méga-œsophage.
– Syndrome de plumber Vincent ou Kelly Patterson.
– Œsophagite caustique.
IV. ANA-PATHOLOGIE
A. Macroscopie :
– Tumeur bourgeonnante, tumeur infiltrante, ulcériforme.
B. Microscopie :
– Carcinome épidermoïde (80%).
– Adénocarcinome sur E.B.O. (20%).
C. Extension:
1.Locale : Elle se fait en hauteur dans les sous-muqueuse des cellules néoplasiques, peuvent être retrouvées 5 à 6cm au dessus ou au dessous de la tumeur. Latéralement, l’extension se fait de la muqueuse vers les autres couches puis vers les organes de voisinage (trachée, nerf récurent, nerf pneumogastrique).
2.Régionale : se fait vers le haut (ganglions sus claviculaires) et vers le bas (ganglions coronaires stomachiques).
V.CLINIQUE :
– Dysphagie,
– Hyper sialorrhée,
– Régurgitations,
– Douleurs thoraciques
– Odynophagie,
– Hoquet,
– Toux, dysphonie,
– Altération de l’état général.
VI. EXAMEN CLINIQUE :
– Dénutrition, déshydratation
– Ascite, hépatomégalie
– Adénopathie sus claviculaire (ganglion de Troisier)
VII. EXAMENS PARACLINIQUES :
– Fibroscopie+ biopsie+++
– TOGD : niche ulcéreuse
– Cytologie : Brossage+prélèvement des cellules œsophagiennes (biopsie négative)
VIII. BILAN D’EXTENSION :
Il est clinique et paraclinique
A. Bilan clinique: ganglion de Troisier, ascite, ADP, hépatomégalie.
B. Bilan paraclinique :
– Fibroscopie
– TOGD
– Radiographie du poumon
– Echographie hépatique et abdominale : le meilleur examen pour apprécier l’extension locorégionale et générales du cancer.
(Ganglions mésentériques, carcinose péritonéale, tumeurs ovariennes chez la femme).
– Echo-endoscopie (coûteuse et prend du temps) Précise l’extension aux différents couches :
- T1= Envahissement de la muqueuse et la sous muqueuse.
- T2= Envahissement de la musculeuse.
- T3= Envahissement de la muqueuse, sous muqueuse, musculeuse et l’adventice.
- T4= Envahissement de la muqueuse, sous muqueuse, musculeuse, l’adventice et les organes de voisinage.
- Permet d’apprécier l’envahissement médiastinal et juxta-pulmonaire.
– Bronchoscopie : cancer de l’œsophage situé haut
– Examen ORL (fistules, cancer ORL associé)
– Echographie cervicale : ganglion de Troisier, ADP cervicale.
– PET-scan : scintigraphie basée sur le glucose, hyperfixation du glucose par les cellules tumorales
- Introduire un appareil optique et explorer la cavité péritonéale.
- Lorsqu’on suspecte des petites métastases hépatiques non décelables à l’échographie ou TDM.
- Petite asale sur la région cœliaque
- Petite carcinose.
IX. BILAN D’OPERABILITE :
– Evaluation de l’état général (altérée ou conservée),
– Etat nutritionnel,
– ECG, radiographie du poumon,
– Fonction respiratoire (EFR, gazométrie),
– Fonction hépatique,
– Groupage et demande de sang.
EFR permet d’évaluer la fonction respiratoire systématiquement-kinésithérapie respiratoire préopératoire
X. CLASSIFICATION PRETHERAPEUTIQUE :
– Tis= carcinome in situ.
– T1= Envahissement de la muqueuse et la sous muqueuse.
– T2= Envahissement de la musculeuse.
– T3= Envahissement de l’adventice.
– T4= Envahissement des structures adjacentes.
– N0= pas de ganglions.
– N1= présence de ganglions (locorégionaux).
– M0= absence de métastase.
– M1= existence de métastase, métastase à distance viscérale ou ganglionnaires.
- Compression extrinsèque de l’œsophage : kyste bronchique, anévrysme de l’aorte thoracique, mal de pott, ADP.
- Méga-œsophage
- Sténose peptique
- Sténose caustique
- Tumeurs bénignes
- Spasme de l’œsophage
- Dysphagie sidéropénique
- Sclérodermie
- Cancer de l’œsophage cervical, symptomatologie vocale et respiratoire
• Pathologie respiratoire : toux, fausses route, hémoptysie.
XII. TRAITEMENT :
Indispensable avant l’intervention chirurgicale
– Restauration de l’ECG,
– Rééquilibration hydro-électrolytique,
– Transfusion si nécessaire,
– Traitement des infections respiratoires,
– Kinésithérapie respiratoire,
– Préparation colique (œsophagoplastie colique),
– ECG,
– Demande de sang.
B. Méthodes thérapeutiques :
1. Buts :
– Enlever la tumeur avec exérèse subtotale de l’œsophage (couper 5cm au dessus, 5cm au dessous)
– Curage ganglionnaire médiastinal (médiastinectomie) et coronaires stomachique
– Rétablissement de la continuité digestive par une anastomose soit œsogastrique, soit oesojéjunale soit oesocœliaque.
2. Chirurgie visée curative :
– Intervention d’AKIYAMA : œsophagectomie totale avec curage ganglionnaire, la plastie constituée par l’estomac passe en retro-sternal et est anastomosée au cou (3voies d’abord= abdominale, thoracique, et cervicale)
– Intervention de MAC KEOWN : même procédé, ici la plastie gastrique est placée dans le lit médiastinal postérieur
– Intervention de SWEET : œsogastrectomie polaire supérieur (cancer œsophagien, abdominal uniquement)
– Œsophagectomie sans thoracotomie (trans-hiatale),
– Gastrostomie d’alimentation,
– Jejunostomie d’alimentation,
⇒ Elle est indiquée pour améliorer la qualité de survie .
– Intubation transtumorale.
4. Traitement endoscopique :
– Mucosectomie= cancers superficiels, patients inopérables
– Endoprothèse (pour traiter une dysphagie)
– Photo-coagulation au laser
5. Radiothérapie :(elle a une action seulement sur la dysphagie)
6. Chimiotherapie : l’association la plus efficace est : 5FU+Cysplastine
7. Association radio-chimiotherapique :
C. Indications :
– T1, T2 : chirurgie surtout
- Cancer de 1/3 inferieur : LEWIS SANTY
- Cancer de 1/3 moyen ou supérieur : AKIYAMA
2. Tumeurs inopérable :
– T2, T3, T4 quelques soit N et M, radio-chimiothérapie associée à tout les modalités pour améliorer la dysphagie.
3. Cancer de l’œsophage cervical:
– Radio chimiothérapie, œsophagectomie, laryngectomie.
D. Resultats:
– Mortalité postopératoire : 2 à 10%
– Morbidité : 10 à20ù (lâchage d’amastomose, médiastinite, fistules cervicales, complications respiratoire…)
- Suivé à 5ans après chirurgies curative varié entre 12 et 25%
– Stopper tabac et alcool
– Surveillance des lésions précancéreuses
– Fibroscopie de l’œsophage au moindre signe