DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE DE L’ADULTE


INTRODUCTION
Une douleur abdominale aigue est définie par son apparition brutale et durée d’évolution : moins de sept jours
EXAMEN CLINIQUE
                        Est capital : il permet de préciser les patients relevant d’un traitement ambulatoire et ceux nécessitant une hospitalisation pour intervention chirurgicale en urgence  ou exploration et surveillance 

a)- Interrogatoire : des questions pertinentes doivent préciser :
+ Le siège actuel de la douleur : élément important dans l’orientation étiologique
                                               -existe une correspondance très probante entre
                                                  le siège de la douleur sur un quadrant de la paroi
                                                 abdominale et la projection anatomique des organes sous jacents

+ Siège initial de la douleur :- peut être différent de sa localisation au moment de l’examen
                                          -une douleur de la FID ayant débuté dans l’épigastre est une faveur d’une  
                                            appendicite

                                          -une douleur généralisée ayant débuté dans un quadrant évoque
                                           une péritonite  dont l’origine est organe sous jacent  au quadrant
+ Siège de l’irradiation de la douleur : certaines irradiations son évocatrices du diagnostic
                                                         -irradiation dorsale évoque une pancréatite ou anévrysme
                                                           de l’aorte
                                                         -une douleur scapulaire droite : pathologie hépatobiliaire
                                                          En particulier une cholécystite
                                                        -une irradiation scapulaire gauche : un hémopéritoine
                                                        -une irradiation vers les organes génitaux : pathologie rénale :
                                                        Colique néphrétique et pyélonéphrite
                                                        -une irradiation vers les fosses lombaires : appendicite
                                                          rétro-coecale  Pathologie annexielle chez la femme

+ Mode de début : l’installation de la douleur peut être rapide en quelque minutes ou
                            Progressif. Une douleur brutale dont le patient peut préciser l’instant exact
                             est souvent en rapport avec une lésion grave

+ Évolution dans le temps : une douleur abdominale aigue peut être
                                        -permanente : empêchant le sommeil comme dans les péritonites
                                       -intermittente voir rythmée dans la journée : ulcère, colique hépatique
                                       -paroxystique sans accalmie (colique néphrétique), ou avec accalmie
                                        ( ishémie  mésentérique , occlusion par obstruction )
+ Intensité de la douleur : les douleurs intenses et permanentes correspondent habituellement à
                                       des lésions  graves
+ Type de la douleur :
+ Facteurs déclenchant : – effort physique…….étranglement herniaire
                                     -effort de défécation……perforation diverticulaire
                                     -restriction hydrique……colique néphrétique
                                    -repas riche en graisse…….colique hépatique
                                     -ingestion d’alcool ………..pancréatite
                                     -prise d’anti inflammatoire….ulcère
+ Facteurs aggravant : la toux et les mouvements aggravent la douleur de la péritonite et de l’appendicite
+ Facteurs de soulagement : émission de gaz , alimentation, vomissement , position
+ Episode identique dans les antécédents :
+ Les antécédents médicaux et la prise d’un éventuel traitement
+ Les signes associés : ont une très grande valeur d’orientation
                                  -amaigrissement
                                  -anorexie
                                  -nausée
                                 -vomissements : quand ils sont précédés par la douleurs ils évoquent une
                                  affection  chirurgical
                                 -troubles du transit
                                 -hémorragie digestive
                                 -lipothymie
                                 -métrorragie, aménorrhée

b)-Examen physique
 technique :

L’examen physique doit être mené chez un patient calme, détendu : les morphiniques peuvent être utilisés pour soulager une douleur, mais la disparition de celle-ci ne doit pas être un argument pour ne pas hospitaliser le patient. Le patient est allongé sur le dos, tête à plat, les mains le long du corps , si possible miction. Les mains de l’examinateur doivent être réchauffée, la palpation doit débuter par les zones les moins douloureuses

 résultats 
-Appréciation de l’état général et aspect du malade

Des données essentielles peuvent être immédiatement recueillies :
– la pâleur extrême évoque une spoliation sanguine ;
– la cyanose oriente vers une étiologie cardio-pulmonaire, surtout si le patient préfère la position assise, s’il est anxieux ou dyspnéique.
– l’agitation extrême évoque un obstacle urétéral ou biliaire.
– la fièvre (au-delà de 38,5 °C) oriente vers un foyer suppuré.
– un pouls petit et filant évoque un collapsus (cf choc).
– un ictère oriente vers une cause hépatobiliaire.

                        – Inspection de l’abdomen
Elle permet de déceler une asymétrie de respiration ou de distension, de découvrir une cicatrice, d’observer des ondulations péristaltiques.
                        – Palpation
On recherche avant tout le siège de la douleur provoquée et l’importance de la réaction pariétale. Elle peut être une défense (la paroi se raidit par contracture musculaire à la pression) ou une vraie contracture (rigidité invincible des grands droits spontanée et généralisée) traduisant l’irritation permanente du péritoine.
                        – Percussion
Elle permet de distinguer météorisme et épanchement. On recherche une matité déclive des flancs, la matité d’un globe vésical ou la disparition de la matité pré hépatique.
                        – Auscultation
Elle renseigne sur le péristaltisme (silence traduisant un iléus paralytique, bruits hydro-aériques intenses de l’obstruction) ; elle recherche un souffle vasculaire (masse compressive, sténose, anévrisme).
                        – Touchers pelviens
Le toucher rectal vérifie la présence de selles, palpe la prostate, recherche une sténose ou une masse prolabée et une douleur en palpant le cul-de-sac de Douglas.
Le toucher vaginal apprécie le col, l’utérus, les culs-de-sac latéraux et postérieurs et recherche une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle.
– Il ne faut pas oublier de palper les orifices herniaires, ce qui permet de découvrir parfois, difficilement, chez la femme obèse une hernie crurale étranglée.
ORIENTATION DIAGNOSIQUE
  la douleur abdominale aigue n’est souvent qu’un élément d’un tableau clinique plus riche : l’abdomen aigue Dans ce dernier à coté de la douleur existe un ou plusieurs signes orientant vers l’étiologie. On peut schématiquement décrire :
L’abdomen aigu infecté ( ou fébrile) : associant : douleur, fièvre, signes péritonéaux à type de défense ou de contracture : plusieurs affections sont à évoquer en premier lieu selon le siège de la douleur
            HCD :             cholécystite
            FID : appendicite
            FIG : sigmoïdite
            Epigastre : pancréatite
            Fosses lombaires : pyélonéphrite aigue
            Diffuses : péritonite
L’abdomen aigue occlus : associant douleur, signes occlusifs à type de vomissements, arrêt des matières et des gaz
L’abdomen  aigu  ischémique : plus rare, diagnostic  clinique difficile associant chez un sujet souvent âgé, avec des antécédents cardiovasculaire douleur abdominale aigue+ parfois hypep2ristaltisme et diarrhée + l’aspect d’abdomen bien préparé à l’ ASP constituant le syndrome de l’ischémie intestinale aigue (SIAM)           
L’abdomen aigu hémorragique  à coté de la douleur les signes hémodynamiques sont au premier plan. L’hémorragie peut être extériorisée le diagnostic est alors facile. Quant l’hémorragie est interne il faut évoquer
                        -chez une jeune encore en activité génitale une grossesse extra utérine *
                        – chez un sujet âgé athéromateux un anévrysme aortique rompu
L’abdomen aigu traumatique
Autres : colique néphrétique…….. 
PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES SELON L’ETIOLOGIE
A- Douleur du reflux gastro-œsophagien
Les principaux caractères cliniques de la douleur du reflux gastro-œsophagien sont :
            – l’irradiation rétro-sternale,
            – le déclenchement postural.
B- Douleur gastrique ou duodénale
Les principaux caractères cliniques des douleurs gastro-duodénales sont :
            – le siège épigastrique,
            – le caractère post-prandial,
            – la sédation ou l’atténuation après absorption d’aliments.
            C- Douleur d’origine biliaire : colique hépatique
Les principaux caractères cliniques de la douleur biliaire sont :
            – les irradiations scapulaires et dorsales,
            – l’inhibition respiratoire.
D- Douleur pancréatique
Les principaux caractères cliniques de la douleur pancréatique sont :
            – l’irradiation dorsale (douleur transfixiante)
            – la position antalgique (antéflexion)
E- Douleur appendiculaire
Les principaux caractères cliniques de la douleur appendiculaire sont :
            – le siège souvent au niveau de la fosse iliaque droite,
            – sans position antalgique
            – les signes d’accompagnement. 
            F- Douleur colique
Les principaux caractères cliniques de la douleur colique sont :
            – ses irradiations vers les fosses iliaques,
            – la sédation par l’émission de gaz ou de selles.
G- Douleur d’origine rénale                      
Les principaux caractères cliniques de la douleur rénale sont :
            – les irradiations descendantes,
            – les signes urinaires d’accompagnement.
H- Douleur gynécologique              
Les principaux caractères cliniques de la douleur gynécologique sont :
            – le siège hypogastrique,
            – les facteurs déclenchants lorsqu’ils sont retrouvés,
            – les signes d’accompagnement, en particuliers les leucorrhées.