· Epidémiologie
ð Diplocoque gram négatif « en grains de café » intra et extracellulaire, aérobie strict, pathogène humain obligatoire,oxydase-positives
q Neisseria gonorrhoeae
ð Diplocoque gram négatif « en grains de café » intra et extracellulaire, aérobie strict, pathogène humain obligatoire,oxydase-positives ð Très difficile à cultiver, très fragile
q Transmission
ð Le + svt sexuelle (sf ophtalmies).
ð Lors d’un rapport sexuel avec un porteur, 1/3 des hommes et 1/2 des femmes sont contaminées.
ð MST à déclaration et traitement obligatoire (nominative en cas de refus de ttt)
ð Ne confère pas d’immunité protectrice++
q Terrain
ð Une des premières maladies infectieuses, environ 60 millions de cas annuels mondiaux
ð Répartition très disparate ds le monde : surtt ds les populations défavorisées +++ (12 fois plus en Af.noire qu’en France) En régression du fait des mesures de protection mécanique depuis l’ère du SIDA ds les pays développés.
ð Plus fréquent chez l’adulte jeune, les homosexuels, les prostitués et ds les milieux défavorisés
q Dépistage difficile car pauci-symptomatique chez les femmes (50%) => rôle dans la propagation
q Developpement de multirésistance aux ATB
ð Résistance de type chromosomique : Lié à des altérations de la paroi (imperméabilité) ou à des modifications de la cible de l’antibiotique ; ce type de résistance, en général de bas niveau, concerne essentiellement l’ensemble des ß-lactamines et impose d’augmenter les doses pour obtenir une concentration sérique efficace de l’antibiotique.
ð Résistance de type plasmidique : Production de ß-lactamase (ou de pénicillinase) => Haut niveau de résistance à la pénicilline et à l’ampicilline, mais les ß-lactamines non hydrolysables (amoxicilline + acide clavulanique, céfotaxime) restent actives. En France 10 à 20 % st à ht niveau de résistance. « Paris » est un facteur de risque de GSDP
· Clinique
q Incubation : de 4 à 6 jours++
q Urétrite antérieure aiguë chez l’homme
ð Signes fonctionnels à début brutal
§ Ecoulement, classiquement jaunâtre purulent intense spontané (matinal +++) ou provoqué => méatite
§ Brûlures mictionnelles («chaude pisse»)
§ Dysurie marquée
ð Pas d’adénopathies inguinales si non compliquées, ni de fièvre
ð L’épreuve des 2 verres permettrait de préciser l’étendue de l’atteinte (pus dans le 1ier verre en cas d’uréthrite ant et ds les 2 verres en cas d’uréthrite postérieure).
ð Formes latentes (rares) : vagues brûlures mictionnelles, un méat rouge collé le matin, écoulement clair.
ð Diagnostic de certitude est bacteriologique :
§ Urétrite masculine = au moins 10 PNN sur le 1ier jet à x 400 et au moins 5 PNN sur le frottis urétral à x 1000
§ Examen direct d’un frottis par grattage de l’urètre antérieur coloré au Gram (Se = +/-100%) visualisant des diplocoques gram négatif en grain de café intracellulaire affirme quasiment le diagnostic.
ð Association possibles avec chlamydia
q Portage féminin = cervicite gonococcique asymptomatique (60 à 90%)
ð Parfois leucorrhée jaunâtre non dlx, tjs rechercher alors une infection à Chlamydiae trachomatis
ð Cervicite > vulvo-vaginite > urétrite (+ rare)
ð Chez la femme, le diagnostic sera fait sur les cultures sur milieux spéciaux et sur les autres prélèvements réalisés (cf) La sensibilité du frottis cervical + examen direct est seulement de 20-30 %, contrairement à l’homme.
q Formes sexuelles extra-génitales
ð Oropharyngite : symptomatique que ds 20 % des cas, spontanément régressive
ð Anorectites : dans 2/3 des cas asymptomatique, parfois ténesme, prurit, pus ou glaires dans les selles, saignement. Elle guérit spontanément en 10 à 12 semaines
q Conjonctivite purulente
ð Néonat : Ophtalmie néonatale (risque de cécité) à prévenir par administration systématique de collyre ATB en salle d’accouchement : Erythromycine ou Tétracycline. En cas de survenue de l’ophtalmie, ttt parentéral.
ð Auto-inoculation possible chez adulte
ð Diagnostic différentiel = Conjonctivite à chlamydia
· Diagnostic paraclinique
q Prélèvement bacterien au laboratoire au mieux (fragile)
ð Chez l’homme : frottis urétral et urine du 1ier jet (ECBU) si uréthrite ou si épididymite. Si rectite ou pharyngite : pharynx, urètre et rectum.
ð Chez la femme et l’homosexuel, prélèvement + nbx pr améliorer la sensibilité du diagnostic. Au niveau du:
§ Col
§ Urètre
§ Cul de sac post vaginal
§ Bartholin
§ Anus
§ Gorge
§ Trompe si coelio (salpingite).
q Examen direct après Gram, culture ensemencée immédiatement sur milieux spéciaux ou non : milieux propices (sang lysé par la chaleur enrichi en C02), sélectifs (Thayer et Martin…). Résultat des cultures en 48 h avec réalisation d’un ATBgramme
q Très svt intra GB
q Cultures obligatoires pour le diagnostic d’atteinte rectale, cervicaleQ, orale, disséminée ou asymptomatique.
q Gonozyme réalisé par méthode immunoenzymatique => détection rapide d’Ag gonococciques.
q Pas de sérologies +++
q Penser à une gonococcie devant une leucocyturie isolée (GB : 103 à 105/mm3 à ECBU) ou cystalgie à urines claires
· Evolution, complications à rechercher systématiquement
q Formes habituelles
ð Sous ttt, symptomes et contagiosité disparaissent en qqs jours.
ð Les complications surtt ds les formes latentes ou mal traitées.
q Complications
ð Echec du ttt => 2 causes
§ 1 : Résistance => PPNG => Gonocoque producteur de pénicillase, les + fréquents
§ 2 : Urétrite non gonococcique associée (chlamydia)
ð Complications ascendantes chez l’homme
§ Orchi-épididymite: grosse bourse douloureuse fébrile et inflammatoire unilatérale avec augmentation de l’épididyme Tttt urgent car risque de stérilité par azoospermie (obstruction épididymaire) si att bilatérale.
§ Prostatite aiguë (dysurie, prostate volumineuse algique et molle au TR)
§ Rétrécissement urétralQ à long terme, inflammation des glandes para-uréthrales périméatiques, balanite, cellulite périuréthrale, des gldes de Tyson, Cowper, de la vésicule séminale, …
ð Complications ascendantes chez la femme
§ Bartholinite
þ Risque de stérilité tubaireQ : si 1 épisode 10 % d’occlusion tubaire ; si 2 => 35% ; si 3 => 75 %
þ GEUQ
þ Pelvipéritonite
þ Péri-hépatiteQ = Sd de Fitz-hugh-curtis (bcp + svt chlamydienne que gonococcique) = vérifié
ð Formes généralisées = septicémie gonococcique subÄ = Infection gonococcique disséminée = RARE : 0,1 à 1%
§ Facteurs favorisants
þ Infection gonococcique asymptomatique : Femme et homosexuel
þ Grossesse, menstruation
þ Infection oropharyngé
þ Certaines souches de N.gonorrhoeae (souche auxotrophe AHU -), toujours très sensible à la pénicilline
þ Déficit en fraction C5, C6, C7, C8 du complément
§ PolyarthriteQ aiguë fébrile septique (peu d’épanchement) avec ténosynovite accompagnée de lésions cutanées (PapulopustulesQ volontiers purpuriques (purpura vascu) et nécrotiques, situées préférentiellement au voisinage des articulations atteintes)
§ Diag.différentiel = Endocardite subA d’Osler, Sd de Fiessinger-Leroy-reiter
§ Diagnostic
þ NFS, VS, CRP = HLPN, Sd inflammatoire
þ Ponction articulaire avec un liquide de type inflammatoire, prélèvements cutanées et HAA
þ Mise en culture sur milieux spéciaux => + ds 50 %
þ Par contre très svt + au niveau des portes d’entrées (urètre, anus, pharynx). Prélèvements sur le conjoint
þ Parfois pas de diagnostic de certitude => ttt d’épreuve par péni
§ Le pronostic fonctionnel dépend de la précocité du traitement.
§ Les autres manifestations systémiques sont exceptionnelles : méningite, endocardite, myocardite et péricardite.
· Traitement
q Déclaration obligatoire
q Antibiothérapie
ð Ttt « Minute » : en 1 seule prise
§ C3G : Ceftriaxone Rocéphine® 250 mg IM dose unique
§ FQ : Ciprofloxacine Ciflox® 500 mg per os dose unique
§ Le moins cher, Spectinomycine Trobicine® aminoside 2 g en IM en une seule injection (inefficace sur pharyngite)
ð Prolongé
§ Forme extra-urétrale bénigne ttt de 7j ou forme gonococcémique : 7 j IM /IV puis relais per os par C3G / FQ
§ C3G Ceftriaxone Rocéphine® IM
§ C3G orale Cefixime Oroken® per os
ð Association systématique à un ttt antichlamydien +++
§ Cyclines (au moins pendant 10 jours) => Erythromycine (en cas de contre-indications des tétracyclines), FQ
H O M
q Règles associées au ttt des MST
ð Prélèvement avant ttt et vérification microbiologique de la guérison (non systematique) au cours d’une visite de contrôle 1 sem après. Verification de guérison clinique systematique.
ð Ttt du ou des partenaires (délai de 15 j pour l’homme ou de 60 j pr la femme )
ð Abstinence ou rapports protégés jusqu’à vérification microbio de guérison
ð Rechercher autres MST
§ Sérologie HIV 1-2 puis en refaire une seconde à 3 mois d’intervalle (fenêtre sérologique)
§ TPHA/VDRL , Ag HBs , Ac antiHBs, Ac antiHBc
§ Proposer une vaccination contre l’hépatite B en absence de celle-ci
ð Education des patients : nécéssité d’une prévention (préservatifs), risques encourus
q Tout échec thérapeutique, impose l’étude impérative de la sensibilité aux antibiotiques à la recherche d’un NGPP : Neisseria gonorrhoeae producteur de pénicillinase.
q NB : en cas d’infection où il y a suspicion de NGPP – , on pourrait utiliser en ttt dees formes simples la PéniA et ds les formes compliquées la Péni G . Il semblerait à l’heure actuelle que l’on soit tjs ds le cas de suspicion de NGPP+.