Mononucléose infectieuse : Epidémio, diagnostic, évolution

Généralités
  • EBV : Epstein Barr Virus
  • Virus à ADN de la famille des Herpesviridae,.
  • Tropisme du virus pour : lymphocytes BQ (se fixe sur le CR 2Q : récepteur pour le fragment C3d du complément) et pour certaines cellules épithéliales de l’oropharynx.
  • 2 types de réplications ;
  • Cycle réplicatif incomplet avec seule production de ptn « très précoce » (gênes de latence virale ) => Ag nucléaire (EBNA) et les Ag de mb. Cette interaction EBV-Lc BQ aboutit à la transformation cellulaire : chacune des cellules infectées contenant plusieurs copies du génome viral prolifère à l’infiniQ et l’ensemble constitue une lignée lymphoblastoïde humaine ou populat° lymphocytaire « immortalisée » par l’EBV.
  • Cycle réplicatif complet viral intralymphocytaire (rare) avec apparition tardive des . ptn de structure (antigènes VCA).et va permettre d’aboutir à la production de virions ave lyse cellulaire.
  • Infection à EBV
  • La primo-infection à EBV se fait ds l’enfance le + svt et elle est asymptomatique : si elle l’est, on parle de mononucléose infectieuse.
  • L’EBV est responsable de LMNHQ chez l’immunodéprimé ; associé parfois au lymphome de BurkittQ et toujoursQ au carcinome rhinopharyngéQ (UNCT)
  • Épidémiologie
  • Prévalence de l’infection
  • EBV : > 95 % des adultes st infectés , confère une immunité solide  ( > 80 % a des Ac)
  • D’autant + précoce que les condit° socio-éco sont précaires : le + svt entre 1 et 4 ans ; pr les autre seuls 50 % st infectés à 5 ans. Parfois chez le sujet âgé
  • Contamination : « Mie du baiser »
  • Virus très fragile
  • Transmission directe par contact salivaire (mère-enfant ; enfant-enfant, adulte jeune : baiser “profond“)
  • Possible transmission sanguine par CGR (rare, déleucocyté, …)
Mononucléose infectieuse
  • Pathogénie
  • Pénétration du virus au niveau de l’oropharynx, où il se multiplie
  • Incubation de 30-50 j au cours de la quelle se déroule la migration virale avec infection des Lc B circulant sanguins. Une faible partie des Lc B, contiennent le génome EBV et expriment ts les Ag associés à la latence, les EBNA et des Ag de surface.
  • Activation des Lc T par la présence de nvx Ag membranaires vont détruire spécifiquement les Lc B infectés : ces Lc T activésQ constituent la + grande partie des “lymphocytes atypiques” circulants.
  • Cette réponse immune à médiation cellulaire est à l’origine des signes cliniques de la MNI
  • La MNI est une maladie lymphoproliférative généralisée et transitoire en général bénigne, atteignant tout le tissu lymphoïde, en particulier les amygdales, les ganglions, la rate.
  • Après la guérison, l’immunité est durable, de même qu’après une infection inapparente.
  • Le virus persiste au niveau de la cavité buccale (excrétion chronique de virions dans la salive), source à laquelle probablement les lymphocytes B s’infecteront et s’immortaliseront régulièrement ; il persiste aussi dans les Lc B à l’état latent. Il faut remarquer qu’on ne détecte pas de particules virales dans le sang des malades
  • Récurrence : Pas de récurrence symptomatique (différent des autres virus du groupe herpès) même chez l’immunodéprimé.
  • Clinique
  • Terrain : Maladie de l’adolescent et de l’adulte jeune, exceptionnelle avant 3 ans en France, possible + jeune ds PEVDQ
  • Incubation 4 à 6 semainesQ
  • Forme typique
  • Fièvre modérée 38°C + asthénie profonde progressive et persistante
  • Adp cervicales Q : occipitales, parfois diffuses (axillaires, sus épitrochléennes, inguinales) parfois douloureuses
  • SplénomégalieQ (50 % des cas = inconstanteQ), molle indolore, parfois sensible
  • Secondairement : AngineQ
  • Polymorphe : pseudo-membraneuseQ (avec fausses membranes localisées à la loge amygdalienne sans déborder sur la luette) le +svt, ou érythémateuse / érythémato-pultacéeQ
  • Bilatérale .
  • Avec œdème de la luette et purpura pétéchial du voile du palaisQ
  • Voix nasonnée et œdème palpébral parfois associé
  • Exanthéme morbilliforme Q
  • Du tronc et de la racine des membres
  • Apparition spontanée ou déclenchée par l’AmpicillineQ++++
  • Autres formes cliniques = compliquées
  • Forme sans angine
  • Hépatite biologique ictérique (cause d’hépatite chroniqueQ et aigue)
  • Rupture de rateD (rare mais classique)
  • Atteinte hématoQ de bon pronostic
  • AHAI (agglutinine froide, IgM)
  • Purpura thrombopénique auto-immun
  • Cryoglobulinémie
  • Atteintes neuro
  • Encéphalite
  • Polyradiculonévrite
  • Sd cérébelleux
  • Paralysie facialeQ
  • Méningite lymphocytaire
  • Myocardite, pleurésie, surinfection bact.bronchique, forme asphyxiq par obstruction des VAS
  • Aplasie médullaire
  • Leucoplasie chevelue de la langue chez les sujets infectés par le VIH st le siège de réplication active de l’EBV.
  • La primo-infection à EBV peut être très grave chez des enfants atteints de déficit immunitaire comme le Sd de Purtilo (ou lymphoprolifération liée à l’X) : MNI fatale, lymphome malin.
  • Diagnostic biologique
  • Syndrome mononucléosique sur la NFS
  • Hyperleucocytose modérée avec neutropénie relative :
  • > de 50 % des leucocytes totaux sont des cellules mononucléées (lymphocytes + monocytes)
  • Autres sd mononucléosiques Q+++Dossier 94
    CMVQ, VZV
    VIHQ (primo-infection)
    Hépatite AQ
    Toxo acquise
    Médocs : phénylbutazone, hydantoïnes, BZD, sulfamides
    Infections : RubéoleQ, RougeoleQ, Syphilis, Brucellose, Typhoïde, Listéria, rickettsiose
    Régénération d’une agranulocytose

    Aplasie médullaire toxique

    > de 10 % des leucocytes sont des Lc « atypiques » (C. mononucléées blastiques au cytoplasme hyperbasophileQ) = Lc T activésQ Thrombopénie fqteQ

  • Peut être retardé, mais le + svt dès le début
  • Demande d’examen cytologique car ne sont pas toujours dépisté par automates
  • Cytolyse modérée dans 90 % des cas (transa 3 à 4N) Q++
  • MNI test
  • Test d’agglutination rapide et simple
  • Mise en évidence d’IgM sériques spécifiques de MNI qui agglutinent les GR hétérologues (de cheval)
  • Sensibilté = 98% avec une spécificité inferieure à celle du PBD
  • Réaction de Paul Bunnel Davidsohn
  • Mise en évidence d’agglutinines (IgMQ) de GR de mouton spécifiques de la MNIQ+++ ms pas spécifiq de l’EBV
  • + à 1/80e dés la 1ière semaineQ pour le rester au max. jusqu’à 3 moisQ
  • Réaliser de façon systématique après un MNI test + afin d’en éliminer les FP
  • Positivité peut être retardée de 2 à 3 semaines
  • Sérologie = Mise en évidence d’ IgM anti-VCA
  • VCA = antigène de la capside virale, il st les + précoces et persistent 2 à 3 mois
  • Test le + sensible et le + spécifique
  • Le + cher => Indiqué seulement en cas de suspicion diagnostic si PBD est négatif Q
  • Ig G anti-VCA d’apparition + tardive sont définitifs
  • Recherche Ac anti-EA (early antigène ) , anti EBNA (EB nuclear Ag ) :d’ apparition tardive ( > 1 mois) , persistant à vie, indiquer que pour la surveillance réactivat° virale cz immunoD, lymphomes associés à EBV
  • Pas d’isolement d’EBV possible en pratique
Evolution
  • Guérison spontanée en 3 à 4 semaines avec phase de convalescence prolongée sur qq semaines
  • Rq : EBV incriminé ds la fatigue chronique = asthénie isolée pdt plusieurs mois ou années
Traitement
  • Pas de ttt préventif
  • Un vaccin en cours d’étude ne devrait concerner que les populations à risque de cancer associé à l’EBV
  • Ttt curatif
  • Sympto seulement
  • Pas de traitement spécifique antiviral actuellement
  • Si compliquée : corticothérapie