Orientation de diagnostique devant des troubles mictionnels

Les troubles mictionnels sont regroupés en deux grands syndromes : le syndrome obstructif et le syndrome irritatif

Le syndrome irritatif : il associe de manière variable des brûlures mictionnelles et/ou une pollakiurie et/ou des impériosités mictionnelles (voir sémiologie fonctionnelle).Il détériore le confort mictionnel

  –  cystite infectieuse, chimique ou radique

  –  Tumeurs de vessie

  –  Traumatisme de vessie

  –  Réduction de capacité vésicale

  –  Calculs du bas uretère

  –  Infections urétrales

  –  Infections ou tumeurs pelviennes

  –  Les dysfonctions neurologiques vésicaux (spastiques)

Le syndrome obstructif : il associe plus ou moins complètement dysurie, faiblesse du jet, gouttes retardataires et mictions en deux temps (voir sémiologie fonctionnelle). 

L’obstacle est dangereux pour l’appareil urinaire. A un stade ultérieur survient la rétention vésicale

Etiologies :

  –  Les obstacles qui siègent  au niveau du col vésical, de l’urètre (HBP, cancer de prostate, sténose urétrale, prostatite). Chez la femme : masse pelvienne, sténose du méat uréthral….

  –  Les dysfonctions vésico-sphinctériennes neurologiques (flasques)

C’est  l’impossibilité  d’évacuer  la  totalité  ou  une  partie  de  l’urine  vésicale.  

Elle peut être aiguë ou chronique.

•  Rétention  aiguë  d’urine  (RAU)   est  l’impossibilité  d’évacuer  les urines  malgré  une  envie  impérieuse  et  douloureuse.  C’est  une  urgence urologique très fréquente Elle nécessite un drainage urgent des urines.
•  La  rétention  chronique  d’urine est  une  vidange  vésicale  incomplète provoquant  l’apparition  d’un  résidu  post-mictionnel.  Elle  comporte  un risque  de  retentissement  sur  le  haut  appareil  urinaire :  dilatation, insuffisance rénale. C’est un facteur favorisant d’infection urinaire. Elle  une  altération  du  muscle  vésical  secondaire  à  l’obstacle  (vessie claquée, hypocontractile) 

I/  Symptomatologie clinique :

Est caractérisée par :

– Douleur sus-pubienne

– Impossibilité d’uriner malgré le besoin mictionnel impérieux et douloureux

1/ L’interrogatoire :    précise le contexte de survenue de la rétention 

– Signes obstructifs préexistants du bas appareil urinaire

– Prise médicamenteuse

– Antécédents : urétrite,  traumatisme du bassin,  chirurgie du pelvis,  pathologie neurologique 

– Il recherche par ailleurs une constipation chronique ou un diabète

2/ Examen physique : recherchera 

– Globe vésical sous la forme d’une voussure hypogastrique, arrondie, assez dure médiane, convexe vers le haut, douloureuse à la palpation et mate à la percussion 

– Gros rein (retentissement su le haut appareil)

– Aspect scléreux de l’urètre à la palpation (cet aspect oriente vers une sténose de l’urètre)

– Sténose du méat urétral

– Phimosis

– TR examine la glande prostatique et la vacuité de l’ampoule recale (de préférence après vidange de la vessie)

– Examen neurologique : systématique et à fortiori si la rétention survient chez un sujet jeune ou si sa survenue est inopinée. C’est un examen neurologique du périnée qui sera éventuellement complété par un examen neurologique général

Elle se manifeste par :

Ionogramme : appréciera la fonction rénale

Bandelettes urinaires

ECBU

NFS

ASP : peut montrer des lithiases urinaires ou des calcifications prostatiques

Echographie : 

• Confirme et mesure un globe vésical (en particulier chez le sujet obèse où le gobe vésical n’est pas toujours évident à l’examen physique)
• Recherche un diverticule ou une lithiase vésicale  
• Evalue l’état du haut appareil urinaire : urétéro-hydronéphrose, mesure de l’épaisseur du parenchyme rénal 

UCG : doit être réalisée après drainage des urines et à distance de l’urgence

Urétrocystoscopie

Cystomanométrie

Traumatisme vertèbro- médullaire avec lésions de la moelle épinière

Fracture du bassin

·  Adénome de prostate

·  Cancer de prostate

·  Prostatite aiguë

·  Rupture de l’urètre

·  Rétrécissement de l’urètre (d’origine infectieuse, traumatique ou iatrogène = endoscopique par exemple)

·  Tumeur de l’urètre (cause plus fréquente chez la femme)

·  Corps étranger de l’urètre

·  Calcul de l’urètre

·  Sténose du méat urétral

·  Phimosis

·  Valve de l’urètre postérieur

·  Sclérose du col vésical

·  Tumeurs de vessie

·  Tabès

·  Compression médullaire métastatique (cancer de prostate, rein sein,poumon), par hernie discale, hématome médullaire

·  Tumeurs médullaires

·  Neuropathie diabétique (défaut de sensation et de contractilité vésicale)

·  Spina bifida 

·  Sclérose en plaque

·  Atropine

·  Anticholinergiques

·  Les neuroleptiques

·  Antiparkinsoniens

·  Rétention réflexe après cure d’hémorroïdes

·  Hystérectomie 

·  Amputation du rectum (par lésion des nerfs pelviens)

·  Fibrome utérin (par compression de l’urètre)

·  Tumeur de l’ovaire

·  Post –partum

·  Hémorroïdes

·  Fissure anale

·  Constipation sévère avec fécalome

·  Abcès péri rectal

plus fréquente chez la femme et l’enfant