C’est la présence de sang dans les urines. Elle peut être visible à l’œil nu (c’est l’hématurie macroscopique : les urines sont rosées ou rougeâtres voir associées à des caillots sanguins) ou seulement apparente à l’examen cytologique des urines (c’est l’hématurie microscopique).
Elle est due soit à une lésion de la voie excrétrice (urologie) soit à une lésion glomérulaire (néphrologie).
L’hématurie constitue toujours un signe de grande valeur qui ne doit jamais être négligé+++
Une hématurie même brève et unique impose un bilan paraclinique à la recherche d’une étiologie+++
Il n’existe pas de corrélation entre l’intensité de l’hématurie et la cause+++
En présence d’une hématurie il faut successivement :
- en faire la preuve
- déterminer les caractères
- trouver son point de départ (localisation)
- trouver sa cause
- faire son bilan
I/ Confirmation de l’hématurie :
Faire la preuve de l’hématurie est facile en période hématurique, mais plus difficile si les urines sont déjà redevenues claires. Dans ce cas il faut interroger attentivement le patient et avoir recours aux bandelettes urinaires ou à l’ECBU. Une hématurie s’accompagne d’une protéinurie en général faible (< 1g/24 heures)
Les fausses hématuries constituent des diagnostics différentiels :
L’hématurie ne doit pas être confondue avec :
– Coloration rouge des urines causée par certains aliments (betterave) médicaments (laxatifs, Rifampicine, rouge Congo)
– Urétrorragie
– Souillure des urines par les règles ou des métrorragies
– Hémoglobinurie : c’est la présence de l’hémoglobine dans les urines
– Myoglobinurie : présence de myoglobine dans les urines
II/ Caractères de l’hématurie:
A- Abondance :
1/ Hématurie macroscopique :
Les urines sont rosés ou franchement hématiques (présence de sang dans les urines en quantité suffisante lui donnant un aspect rougeâtre). Elle peut être légère ou importante avec caillots de sang.
2/ Hématurie microscopique :
Présence dans une urine claire d’un nombre d’hématies supérieur à 10 000/ml. Elle a la même valeur sémiologique qu’une hématurie macroscopique.
B- Fréquence :
Unique
Répétée
C- Durée :
Courte
Permanente
III/ Localisation de l’hématurie :
La vrai question posée par une hématurie est donc de reconnaître l’origine
Le temps de l’hématurie (c’est à dire la chronologie par rapport à la miction) et les signes d’accompagnement, s’ils sont présents, permettent de déterminer le siège de l’origine de l’hématurie (intérêt de l’épreuve des 3 verres correspondants au début, au milieu et à la fin de la miction)
A- Hématurie initiale :
Caractérisée par la présence de sang dans le premier jet urinaire (c’est à dire au début de la miction, le reste de la miction est normal). Elle traduit une pathologie urétro – prostatique.
B- Hématurie terminale :
Caractérisée par l’émission d’urines sanglantes en fin de miction. Elle traduit une pathologie vésicale.
C- Hématurie totale :
Toute l’urine émise au cours de la miction est sanglante. Elle traduit une atteinte du parenchyme rénal ou de la voie excrétrice supérieure.
Cependant une hématurie très abondante peut être totale quel que soit le siège du saignement++++
Une colique néphrétique ou une lombalgie oriente vers une origine haute (le haut appareil homolatéral).Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil urinaire.
L’absence de caillot, le caractère total de l’hématurie, une protéinurie importante (>3g/l), des œdèmes, une hypertension orientent vers une atteinte néphrologique
IV/ Etiologies :
Tumeurs : rein, vessie+++, voies excrétrices supérieures
Lithiases : rénales, urétérales, vésicales.
Infection : tuberculose, cystite
bilharziose
Polykystoses rénales
Traumatisme : rein, vessie
Adénome et cancer de prostate : se méfier d’une pathologie associée+++
Cystite hémorragique : radiothérapie, chimiothérapie (Endoxan)
Post-opératoires
Fistule vésico- utérine : l’hématurie survient pendant la période des règles (hématurie cataméniale)
Endométriose vésicale
Trouble de l’hémostase
Hémophilie
Traitement anticoagulant
Glomérulonéphrite (l’hématurie ne s’accompagne pas de douleur, ni d’émission de caillots, ni de troubles mictionnels)
V/ Bilan clinique :
1/ L’interrogatoire recherche :
Les antécédents : de lithiase, de tumeur de vessie, d’irradiation pelvienne
Le degré d’intoxication tabagique
Profession : exposition au colorants aromatiques (industrie de plastique, de peinture, du cuir)
Origine du patient
L’existence d’un diabète
Prise de médicaments : anticoagulants, chimiothérapie
Des signes d’infection : brûlures mictionnelles, pollakiurie, fièvre
Une colique néphrétique
Des signes obstructifs du bas appareil urinaire : dysurie
Les caractères de l’hématurie
L’existence de caillots sanguins
2/ Examen physique :
Etat des conjonctives
Température
Tension artérielle
Palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein
Recherche un globe vésical
TR
Examen gynécologique
VI/ Examens complémentaires :
Ils sont orientés par le contexte (signes accompagnateurs, chronologie de l’hématurie) et selon la suspicion étiologique.
-ECBU : confirme l’hématurie et recherche un germe
-Protéinurie
-PH urinaire (lithiase urique)
-Cytologie urinaire
-Recherche de BK
-ASP
-Echographie :
Elle peut révéler une tumeur (rénale ou vésicale), une lithiase, un kyste rénal
Elle explore un rein muet
-UIV++++ peut montrer :
Une image de lithiase à l’ASP
Calcification (bilharziose)
Une lacune (en rapport avec une tumeur, une lithiase urique, un caillot)
Un syndrome tumoral rénal
Une empreinte prostatique refoulant vers le haut la vessie
Des images de sténoses de la voie excrétrice (suspecter la tuberculose++++)
Une mutité rénale
Parfois l’UIV est normale+++
-Uréthro- cystoscopie +++ :
Retrouve des lésions urétrales, vésicales ou orienter sur le coté d’une hématurie haute en examinant les méats urétéraux
Elle permet de faire des biopsies qui peuvent aider au diagnostic étiologique
-TDM :
elle est indiquée en cas de masse parenchymateuse, lacune de la voie excrétrice, rein muet.
– UPR est nécessaire dans 2 cas :
mutité rénale : elle précise siège et nature de l’obstacle
une anomalie urétérale quand l’UIV est non concluante
– L’urétéroscopie (en dernier recours)