Psoriasis : Diagnostic, évolution et traitement

I. INTRODUCTION & DÉFINITIONS:

* Dermatose érythémato-squameuse bénigne mais chronique.
* Touche les 2 sexes ; débute à tout âge souvent avant 20ans.
* Evolution cyclique poussées/rémissions.
* Bénigne sauf les formes graves, parfois complication.
* Touche selon les pays 1 à 5% , au Maroc prés de 2%.

II. ETIOPATHOGENIE :

* Trouble de kératinisation avec para kératose : rétention des noyaux de kératose même dans la couche cornée.
* hyperproduction cellulaire : turn-over augmenté 4 à 5j au lieu de 28j.
* multifactorielle : facteurs š    – génétique HLA,
š                                                – environnementaux et
š                                                – psychosomatiques.

III. ÉTUDE CLINIQUE : 

type de description : le psoriasis vulgaire.
* Lésions élémentaires : lésions erythémato-squameuse, arrondie et bien limitée.
* Variation en nombre et en taille.
* Les squames sont épaisses, nacrées.
* Grattage systématique –Bougie Rosée sanglante
* Habituellement non prurigineux.
* SIÈGE « LES FIEFS DU PSORIASIS » : au niveau des coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu et sur une zone traumatisée=phénomène de KOEBNER.

IV. FORME CLINIQUE :

* Selon la taille et l’aspect de la lésion : Généralisée (Universalis) ; en gouttes, nummulaire, en plaques crétacé.
* Selon la forme : annulaire, stries (KOEBNER).
* Selon la topographie : cuir chevelu(pellicules), ongles(ponctué,strié), palmo-plantaire(=KPP,pulpaire pustuleuse), pli=inversé,muqueuses (langue:érythème polycyclique sous forme de carte géo,gland)visage(dermite séborrhéique)

V. DIAGNOSTIC POSITIF :

* lésions erythémato-squameuses, non prurigineuses.
* Tache de bougie et rosée sanglante.
* Localisation=Fief du psoriasis
* Histologie= hyperkératose, para kératosique, hyperacanthose, papillomatose, infiltration inflammatoire, micro-abcès de MUNRO et SABOURAUD.

VI. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :

1. PARAPSORIASIS DIGITIFORME :

* Plaques de petites tailles en empreinte.
* Desquamation fine, aspect fripé,
* Bénigne « eczématides».

2. PARAPSORIASIS EN PLAQUES :

* Plaques de grande taille (une main).
* Desquamation fine ou aspect fripé, parfois atrophie et prurit.
* Prurit et atrophie sont des signes invitant à la biopsie (lymphome ?)

3. PITYRIASIS ROSE DE GIBERT :

* affection bénigne, fréquente.
* adultes jeunes.
* saisonnière, printemps et automne.
* étiologie virale, herpes HHV7 (human herpes virus).
Etude clinique du pityriasis rose de gibert :

a- 1er temps :
* Prodromes de type infectieux léger souvent inaperçus
* Médaillon initial, plaque unique ovalaire, de 2 à 5 cm de diamètre, bien limitée, rosée, squameuse, à centre clair fripé
* Tronc ou la racine des membres,
* non prurigineuse.
b- Second temps :
* 5 à 15 jours après,
* Eruption disséminée, Au tronc, le cou, les bras et cuisses, rarement les régions plus distales.
* Parfois prurigineuse.
* Polymorphe, médaillons de petite taille (1 à 3 cm), à centre plissé, desquamant en périphérie,
* macules érythémateuses, à peine squameuses.
* Rarement bulles ou vésicules
* Evolue spontanément vers la guérison en 3 à 6 semaines
* récidive rarement.
c- Traitement :
* En principe inutile
* Sauf si prurit insomniant ou gène
* Dermocorticoïdes ou mieux photothérapie (UVB)

VII. ÉVOLUTION DU PSORIASIS :

1. FACTEURS DECLENCHANTS /AGGRAVANTS:

* Infections, Règles,
* Divers Traitements : corticoïdes, Beta Bloqueurs, lithium
* Autres stress, psychisme…
* Météo

2. COMPLICATIONS ET FORMES GRAVES DU PSORIASIS :

* Infection et Eczématisation sont rares
* Les formes graves sont le fait d’erreurs médicales et de traitements contrindiqués (corticothérapie générale)
a- L’ERYTHRODERMIE PSORIASIQUE :
* Erythème généralisé œdémateux, parfois suintant avec desquamation variant de fine à lambeaux.
* Signes généraux : Fièvre, altération de l’état général, troubles métaboliques.
b- LE PSORIASIS PUSTULEUX
* Forme généralisée (Von ZUMBUCH)

  • Débute comme l’érythrodermie, puis se couvre de pustules non folliculaires plates. Suivie de desquamation.
  • État général très altéré, fièvre
  • La bactériologie ne révèle pas de germes.
  • L’histologie montre une pustule cloisonnée (spongiforme) de Kogoj – Lapierre.
* Forme localisée  
  • Autour des lésions traitées par les dermocorticoïdes très forts : aspect annulaire 
  • Palmo-plantaires : Pso Pustileux de Barber 
  • Acrodermatite pustuleuse de Hallopeau : pustulose d’extrémité de doigt, récidivante et provoquant l’avultion définitive de l’ongle.
c- LE RHUMATISME PSORIASIQUE
* Les Arthralgies sont retrouvées dans 50% des psoriasis, mais seuls 5% feront un vrai rhumatisme
* Le Rhumatisme peut être inaugural, Précurseur, ou suivre la dermatose.
* CLINIQUE :
  • Rhumatisme inflammatoire chronique, déformant, qui peut être très invalidant,
  • Deux Formes Axiale et distale
  • La forme axiale : SPA terrain HLA B27
  • La forme distale idem PR à sérologie négative qui touche plutôt les PPD,pas de terrain HLA B27

VIII. LES TRAITEMENTS DES PSORIASIS :

* Le psoriasis ne guérit pas il « blanchit »
* Il n’y a pas de traitement curatif mais seulement suspensif

1. BUTS

* Améliorer la qualité de vie du sujet
* Éviter les complications (souvent iatrogènes).

2. MOYENS LOCAUX:

* Kératolytiques (Décapants): Savons, Vaseline Salicylée 5 à 10%, Urée.
* Réducteurs : Eosine Alcool 2%, Goudrons, Huile de cade.
* Les Dérmocorticoïdes.
* Le Calcipotriol (Vitamine D).

3. MOYENS GÉNÉRAUX:

* Helio-balnéothérapie
* Les Rayons ultraviolets avec ou sans sensibilisation (PUVA ou UVB) .
* Les Rétinoides (Vitamine A acide) per os.
* Les antimétaboliques : Méthotrexate, Ciclosporine.
* Immunothérapie : Anti-TNFa, AntiCD33

4. INDICATIONS:

a- PSORIASIS LOCALISE :
* Traitements locaux les moins gênants (Qualité de vie et ne pas nuire)
b- PSORIASIS ÉTENDU :
* Moyens généraux selon la gêne précautions d’usage pour chaque traitement et surveillance