La lèpre : Clinique , Épidémiologie et Traitement

INTRODUCTION 

La lèpre est une maladie infectieuse très contagieuse transmissible et qui est due au mycobacterium leprae= bacille de Hansen (1873).
Cette maladie touche préférentiellement la peau, les muqueuses et le système nerveux périphérique.
Elle réalise en fonction de l’immunité cellulaire du sujet infecté, différentes formes cliniques.
Il s’agit d’une affection mutilante d’évolution très lente

EPIDEMIOLOGIE

-1966 →8,4 cas / 10000 habitants
-1985→12 cas /10000 habitants
-En 2005, la lèpre est considérée comme un problème de santé publique par l’OMS
-9 pays : Angola, brésil, Madagascar, musambique, républiques centre afr, Népal, Congo Tanzanie
Les facteurs favorisant de l’extension

• les conditions d’hygiène défectueuse 
• promiscuité 
• la malnutrition 

Au Maroc, la lèpre, sévit dans les endroits ou le niveau socio-économique est très défavorable

A/agent pathogène 

-mycobacterium leprae ou bacille de Hansen
-bacille acido-alcoolo-résistant de 1 à 8 μ/0.3μ
-c’est un bâtonnet qui apparaît rouge sur fond bleu
-coloré à la coloration de « Ziehl Nelson »
-ce sont des germes intracellulaires donc non cultivable in vitro
-sa culture nécessite 15–20 j

B/réservoir

Essentiellement l’homme malade, le BH étant éliminé par la muqueuse nasale et également par la peau à l’occasion d’une plaie

C/ transmission 

Essentiellement directe par pénétration à travers les VAS ou par l’intermédiaire des crachats
Indirect par objets souillés
++contact étroit et prolongé avec les lépromateux

RÉPONSE IMMUNITAIRE 

1er temps : après le contact avec le BH : réponse non spécifique, innée, non lié au système HLA et qui intéresse les macrophages
2eme temps : la réponse immunitaire est spécifique au Ag du BH, elle est influencée par le système HLA et fait intervenir les LTCD4
          –>Il existe une susceptibilité individuelle à la maladie

MOYENS DE DIAGNOSTIC

Clinique +++
Bactériologie : recherche de la BH au niv de 3 sites :

• lésions cutanées 
• lobule de l’oreille (on recueille le suc dermique) 
• frottis de muqueuse nasale 

                 =>coloration de Ziehl
Il faut calculer

• index bactériologique : nb de bactéries par champs 
• index morphologique : nb de BH qui prend de façon homogène la coloration de Ziehl

Immunologie: IDR à la lepromine (R*de Mitsuda)
                        La lecture se fait 3 à 4 semaines après inj
Histologie : biopsie au niv des lésions cutanées

CLINIQUE

-LI (début)
-les f polaires (LT, LL)
-les formes interpolaires (borderlines)

A /lèpre indéterminée++++ 

1-clinique 

Apres une incubation très lente (3-5ans→30ans)
C’est la forme de début dans laquelle les 1ers signes dermatologique st discrets et peu caractéristiques
Se manifeste par une plaque dépigmentée (blanchâtre), siège ubiquitaire, lisse non prurigineuse avec tb de la sensibilité thermoalogique
-Mise en évidence par :
Test à l’histamine 
Au niv de la bordure: on injecte de l’histamine, au niv de la peu malade, il y a un érythème qui traduit une vasodilatation
Test a la pilocarpine
Entraîne une sudation au niv de la bordure : atteinte des glandes sudoripares
C’est une plaque svt unique asymptomatique soit au niv du visage, fesse.
Arrondie ou ovalaire, à limites +/- flous, mesurant 6cm de Ø
Plaque maculeuse, sans infiltrations spécifique, ni induration

2-histologie 

Un infiltrat lympho-histiocytaire péri annexielle (expliquant l’att des glandes sudoripares→test à la pilocarpine), et péri nerveux (test à l’histamine)

3-bacteriologie

BH =0

4-immunologie : 

IDR lépromine = 0

5-évolution

Totalement imprévisible selon l’immunité à médiation cellulaire
-soit guérison spontanée
-soit lèpre neurologique pure : la plaque régresse mais l’atteinte neurologique évolue : multinévrite ou polynévrite
(La lèpre N pure est un dg d’élimination)
-soit autres formes de lèpres :

B /lèpre tuberculoïde (LT)

1-clinique

C’est une maladie cutanée et neurologique
Cutanée :
se manifeste par des plaques « léprides » au nb de 1 à 5 , qui st maculaires , planes à bords nettes(assez de lymphocytes), parfois les plaques st infiltrées à bordure très nettes μpapuleuses coalescentes , centres légèrement affaissé , la distribution des lésions est asymétrique avec une anesthésie totale au niv de la plaque(tactile, thermo algique )
Neurologique :
Le site d’élection des BH est la cellule de Schwann
Il s’agit d’une atteinte symétrique (multinévrite) d’où la gravité de cette forme ; elle réalise une hypertrophie des tronc nerveux périphériques → quasi pathognomonique de la lèpre (hypertrophie moniliforme ou chapnet)
→tb sensitifs dans les territoires concernés avec parfois paresthésie, sensation d’engourdissement puis hypœsthésie ou anesthésie en gants ou en chaussettes, cette anesthésie va être responsable de brûlures.
→tb moteurs : paralysie et amyotrophie :
                                       -cubitale : griffe cubitale (hyperflexion)
                                       – radiale : main tendant, d’accoucheur
                                       -steppage
→tb trophiques : -ulcération
                          -maux perforants plantaires
                          -ostéolyse

2-bacteriologie :

BH=0 (immunité exagérée)

3-immunologie :

IDR très positive

4-histologie :

Granulome épithelio-giganto-cellulaire sans BH

5-diagnostic différentiel

-psoriasis annulaire
-granulome
-PR de Gilbert

C /lèpre lépromateuse (LL) 

-l’IMC est défaillante vis-à-vis des BH
-les plaques st nombreuses et diffuses, symétriques (≠ avec les LT)
-BH présent

1-clinique

=> C’est l’équivalent d’une maladie générale
Lésions cutanées
Plaques maculaires, à limites floues, symétriques, nombreux « lépromes » qui st dermiques ou dermo hypodermiques au niveau des lobules d’oreilles, au niveau des arcades sourcilières (alopécie au niv de la queue du sourcil→ pathognomonique), au niv du front, menton, des ailes du nez, au niv des lèvres avec un teint rouge cuivré,
-cette infiltration diffuse du visage→faciès léonin
Lésions muqueuses
Rhinite lépreuse (coryza purulente ou hémorragique, riche en BH aboutissant à l’ulcération de la cloison nasale et à l’effondrement du nez (en absence du TRT) : nez en lorgnette, avec une hyposmie et dysphonie par une atteinte laryngée
Atteinte neurologique
Névrite hypertrophique, douloureuse, symétrique et bilatérale (polynévrite)
Signes viscéraux
-Orchite, orchi-épididymite
-polyADP srt au niv inguinal
-iridocyclite, kératite qui peut donner une cécité
-ORL : rhinite atrophique
-atteinte hépatique, rate, rein → traduction srt histologique

2-bacteriologie

BH ++ groupés « globi »

3-histologie

-granulome histiocytaire avec des histiocytes bourrés de BH en globi, pas de couronne lymphocytaire, avec présence de 2 éléments :
                                 -cellules de virchov (cellules spumeuses)
                                 -bande sous épidermique acellulaire de UNNA

4-immunologie

IDR négative

5-diagnostic différentiel

-lymphomes B

-Maladie de kaposi associé à VIH srt

6-évolution

Par poussée jusqu’à mort
*deux formes cliniques de la LL

• LL nodulaire à cellules fusiformes =leprohistoide de wade: lésions nodulaires bien limitées, à cellules bourrées de BH, se concentrant au niv de la région sous ombilicale 
• LL de luci (infiltration diffuse avec nécrose et ulcération des lésions)

D /Lepère borderline (LB)

1-L BT :

Se distingue de LT par :
Clinique :
-un plus grand nb de plaques cutanées
-ont des lésions satellites
-ligne moins bien frangée avec un bord int dégradé
-atteinte nerveuse fréquente sévère et asymétrique
Bactério :
-BH rare et isolé
Histo :
-Granulome tuberculoïde avec rare BH
Evolution
-instable (fait partie des formes inter polaire)
-Soit dégradation vers le pole lépromateux
-Soit regain de l’IMC vis-à-vis du BH

2- BB

Forme rare car c’est une forme de passage, elle se distingue sur le plan
Clinique
-par des plaques annulaires à bordure large, infiltrées, rouges, violacés, parfois prenant l’aspect d’une renversé
-existence d’une rhinite
-existence d’une névrite hyperalgique
-signes viscéraux
Bactério
– bcp de BH groupé en amas (globi)
Histo
Granulome histiocytaire avec présence de BH et une bande de Unna
Evolution
Forme très instable évoluant soit vers la dégradation, soit vers le regain de l’IMC

3-BL 

Se distingue de LL par :
Clinique
-macules et papulo nodules à type de léprome
-plaques annulaires
-existence de lésions muqueuses
-atteinte neurologique bilatérale et symétrique périphérique
-atteinte viscérale
Bactério
-Bcp de BH svt en globi
Histo
-granulome histiocytaire avec cellules de VIRCHOV avec BH dispersé et la bande de Unna est + visible
Evolution
Fait partie des formes instables :
                                  → Dégradation
                                  → Regain de IMC

E/ les réactions lépreuses

-l’évolution de la lèpre est très lente, l’état générale reste longtemps conservée malgré la dissémination importante de BH dans l’organisme
La dissémination se fait à bas bruit, pourtant cette évolution peut être émaillé de 2 types de manifestations inflammatoire aigue à support immunologique→ se sont les états réactionnels ou réactions lépreuses, ils st a l’origine de la plupart des déficits neurologiques parfois définitifs
-2 types de réactions lépreuses :

1 –réaction de réversion : (R* reverse ou R de type I)

C’est un passage à un versant à forte immunité due à une modification de l’IMC vis-à-vis du BH au cours des lèpres borderlines (BB, BT, BL)
  Clinique
-signes généraux : fièvre, céphalée parfois frissons
-sue le plan cutané :
Poussées inflammatoire brutales au niv des lésions cutanées qui vont devenir oedématiés érythémateuses, turgescentes et +/- desquamatives
-sur le plan neurologique :
Névrite hypertrophique douloureuse d’un ou de pls nerfs périphérique => déficit sensitivo-moteur qui risque de devenir total et définitif en l’absence de TRT précoce
Bactériologie
-rare BH et diminution brutale de l’index bactériologique
Histologie
-oedème dermique témoigne de l’inflammation
-les cellules histiocytaires ont tendance à se différentier en cellules épithéloïdes (regain de IMC) et chute de la charge en BH
Evolution
-risque de névrite mais l’évolution peut être favorable si rapidité du TRT
Pathogénie
Il s’agit d’une R* d’hypersensibilité retardé lié à une amélioration de la réponse immunitaire vis à vis du BH

2- R* de dégradation

Elle se voit chez malade non traité vivat dans de mauvaise condition mais pas de tableau clinique

3- R* type II : érythème noueux lépreux : ENL

-survient dans les formes lépromateuses (BL et LL) en règle après mise sous TRT, parfois déclenchement par une infection, stress, grossesse.
Elle récidive par poussées
Clinique
-de début brutale avec atteinte de l’état générale : fièvre, asthénie, arthralgie, myalgie, céphalée
       – Atteinte cutanée
Existence de nodule (nouure ) dermo hypodermique rouge, chaud, douloureux, de 1 à 3 cm de Ø , disséminé, associé à un œdème chaud et douloureux prédominant au niv du visage et extrémités
Dg ≠ :  -fasciite nécrosante
           -PAN (panarthrite noueuse)
           -Erythème noueux streptococcique
       – Atteinte neurologique
-Névrite hypertrophique douloureuse bilatérale et symétrique (parfois isolé sans atteinte cutanée)
-paresthésie des territoires des nerfs touchés, + rarement déficit sensitivo-moteur
      – Atteinte viscérale 
Polyadénopathie, arthrite, orchite /orchi-épididymite voire amylose II aire pouvant évoluer vers une IR
      – Formes paracliniques = équivalents réactionnels
                 = ENL à minima
-Atteinte cutané isolé
-Atteinte articulaire isolé
-Orchite /orchi-épididymite
-Tableau de névrite
Bactériologie 
-BH granuleux (globi)
Histologie
-vascularite aigue leuco cytoplasique à évolution nécrosante
Evolution
-risque de récidive++ avec risque de pronostic vital mis en jeu (par l’atteinte rénale)
– risque fonctionnel par les séquelles neurologiques et viscérales
Pathogénie
R* immunologique correspondant à une vascularite à complexe immun circulant survenant dans les formes lépromateuses le plus svt au cours du TRT voire même après arrêt du TRT

VIII-TRAITEMENT DE LA LEPRE

1-but

-éviter les séquelles neurologiques (srt pour les formes lépromateuses productives de BH)
-interrompre l’évolution
-éviter la contagion (srt pour les malades lépromateux)

2-moyens

a) TRT médical

La nouvelle classification basée uniquement sur la clinique dépend du nb des lésions, on distingue 3 groupes de patients :
-groupe pauci bacillaire : avec une seule lésion
– groupe pauci bacillaire : ayant 2-5 lésions
– groupe multi bacillaire (MB) : > 5 lésions
                        → Les médicaments anti-lépreux
La rifampicine
-(Rifadine®)
-bactéricide
-posologie : 10mg /kg
-contre indication : allergie /hépatite chronique
Sulfones
DDS : diamino diphényl sulfone
-(Dapsone ® ou Disulone®)
-bactériostatique
-posologie 1,5 mg/kg/j
– le 1er médicament utilisé pour TRT de la lèpre
Clofazimine
-Lamprène ®
-bactériostatique
(Ces médicaments sont les médicaments classiques du TRT depuis 1981)
              → Les nouvelles molécules récemment utilisé
Fluoroquinolones
-ofloxacine
-péfloxacine
-levofloxacine
Cyclines
Minocycline® (mynocyne®)
Macrolides
Clarithromycine

3-indications :

· Protocole national 12-1981
-hospitalisation pdt mois
      >>Formes pauci bacillaire : lèpre indéterminée, LT et une partie des formes BT
     -on associe les 3 médicaments

Après les 3 mois → DDS seulement pdt 2 ans, pas de surveillance par la suite
    >>Forme multi bacillaire (une partie des BT), BB, BL et la LL
Trithérapie pdt 3 mois, puis après 3 mois 100mg DDS seul pdt 5 ans + surveillance sans TRT pdt 5 ans (3 mois + 10 ans de prise en charge)
· Protocole OMS
Ds les zones endémique, l’OMS recommande pour les formes MB un TRT supervisé : chaque mois le patient se présente au centre de prise en charge, on lui donnent 600mg de rifampicine + 100 mg de DDS + 300 mg de clofazimine ; il les prend ensemble et devant le médecin ou l’infirmier; et on lui donne a prendre chez lui :
        DDS : 100mg /j
        Clof : 50 mg/j                 quotidiennement
                                                                    –>Pdt 1 – 2 ans
-pour les formes pauci bacillaire :
600mg /mois rif
100mg /mois DDS une fois par mois devant le médecin
+ 100 mg /j DDS chez lui pdt 6-12 mois
· Protocole RO
Rif : 600 mg/mois
Oflocet : 400 mg
-forme pauci bacillaire avec une seule lésion
· Protocole ROM (id au précedant + cycline : minocycline 100mg)
                                      TRT des états réactionnel
           · Réaction reverse(R* 1)
           · ENL (R* 2)