I) DIAGNOSTIC POSITIF
La détresse respiratoire aiguë est facilement évoquée devant des troubles du rythme et de l’amplitude respiratoire et des signes de lutte (battement des ailes du nez et tirage).
On recherche des signes de gravité témoignant d’une asphyxie (cyanose, tachycardie, hypertension artérielle, sueurs, troubles de la conscience), au maximum des signes d’épuisement (bradypnée, disparition des signes de lutte, gasps qui nécessitent une intubation et une ventilation mécanique en urgence).
Dans tous les cas, la mesure des gaz du sang est indispensable.
II) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
L’inspection attentive, l’auscultation et la percussion pulmonaires, associées à une radiographie du thorax, permettent d’orienter la recherche du mécanisme et de la cause.
1) Dyspnée obstructive
Elle est caractérisée par une bradypnée avec signes de lutte.
A) Obstruction laryngée avec bradypnée inspiratoire et tirage sus sternal ; l’orientation étiologique est fonction de l’âge.
Chez l’enfant de plus de 6 mois :
laryngite sous glottique (virale) avec un début progressif, une fièvre modérée, une voix et une toux rauques. Traitement : atmosphère humide, corticoïdes I.M ou I.V.
Epiglottite (Haemophilus) avec début brutal, fièvre élevée, altération de l’état général, absence de toux, voix étouffée, dysphagie et hypersialorrhée, position assise tête en avant (à respecter absolument). L’examen de la gorge est dangereux ; la radiographie du larynx inutile et dangereuse.
Les corticoïdes sont inefficaces ; l’intubation par des mains expérimentées s’impose en urgence, elle
confirme le diagnostic en montrant une grosse épiglotte inflammatoire.
Laryngotrachéite bactérienne : probablement surinfection bactérienne (staphylocoque aureus, branhamella catarrhalis, haemophilus influenzae….) d’une laryngite virale responsable de fausses membranes et de pus abondant, elle se traduit par une dyspnée laryngée, parfois trachéale, qui évolue en “dents de scie” avec des épisodes suraigus de dyspnée soulagés par des quintes de toux. L’endoscopie confirme le diagnostic et permet d’aspirer le pus. Il est prudent de laisser intuber l’enfant quelques jours pour permettre de fréquentes aspirations.
Le corps étranger doit être évoqué systématiquement devant toute dyspnée laryngée brutale chez un enfant non fébrile. Il faut rechercher un syndrome de pénétration, pratiquer la manœuvre
d’Heimlich en cas d’asphyxie, et faire faire en urgence une endoscopie.
Les autres causes de dyspnée laryngée sont plus rares : laryngite striduleuse avec début brutal, nocturne, accompagne volontiers le début d’une rougeole., œdème de la glotte (œdème de Quincke) , papillomatose laryngée, croup….
Chez l’enfant de moins de 6 mois, on évoque :
– angiome sous glottique associé 1 fois sur 2 à un angiome cutané ;
– abcès rétropharyngien avec contexte infectieux franc ;
– kyste laryngé congénital ;
– laryngomalacie.
Dans tous les cas, l’examen endoscopique s’impose.
B) Obstruction trachéale avec gêne respiratoire aux deux temps et toux. Il faut rechercher un corps étranger, une compression trachéale par arc vasculaire anormal, plus rarement une compression par tumeur.
C) Obstruction bronchique et/ou bronchiolaire avec bradypnée expiratoire. La cause principale est l’asthme avec râles sibilants, thorax distendu cliniquement et radiologiquement. Les signes de gravité de la crise sont les suivants : antécédents de séjour en réanimation, crise sous traitement par corticoïdes, position assise, parole impossible, utilisation des muscles sterno-cléïdo-mastoïdiens, tachypnée, tachycardie, hypertension artérielle, cyanose, diminution du murmure vésiculaire, pouls paradoxal, hypotension , troubles de la conscience, et PaCO2 ≥ 40 mmHg.
Traitement : aérosol de bétamimétiques et, dans les formes graves, corticothérapie, bétamimétiques (Salbutamol) en perfusion continue ; rarement, ventilation mécanique.
2) Tachypnée avec signes de lutte
Il faut éliminer rapidement les insuffisances respiratoires qui ne sont pas liées à une atteinte pulmonaire : insuffisance cardiaque (hépatomégalie, cardiomégalie), maladie neurologique aiguë (polyradiculonévrite), atteinte de la paroi thoracique (trauma).
Certaines causes pulmonaires sont évidentes d’emblée en raison de l’anamnèse : syndrome de Mendelson (inhalation de liquide gastrique), ingestion accidentelle d’hydrocarbures, noyade.
Les causes infectieuses sont les plus fréquentes :
– broncho-pneumopathies virales qui, chez le nourrisson, réalisent le tableau de bronchiolite. Il s’agit d’infection à virus respiratoire syncytial (VRS) survenant par épidémies hivernales, plus rarement à adénovirus ou myxovirus. Cliniquement, on note fièvre, toux, polypnée, battement des ailes du nez, tirage, distension thoracique et râles le plus souvent sibilants parfois crépitants ou sans crépitants (bronchoalvéolite). A la radiographie du thorax, l’atteinte bronchiolaire est caractéristique : distension associée à des opacités mal limitées et parfois des atélectasies systématisées. Les virus sont isolés facilement par immunofluorescence dans le nasopharynx. Le traitement est avant tout symptomatique : oxygénation, humidification des voies respiratoires par aérosols, kinésithérapie respiratoire, hydratation correcte. Les corticoïdes sont inutiles, les broncho dilatateurs parfois efficaces .
Les autres broncho-pneumopathies infectieuses sont plus rares :
– staphylococcie pleuropulmonaire avec atteinte de l’état général, troubles digestifs, matité pulmonaire unilatérale. Sur la radio images : parenchymateuses et épanchement pleural unilatéraux. La ponction pleurale isole le staphylocoque. L’évolution est favorable sous antibiotiques, parfois cependant compliquée de pyopneumothorax nécessitant un drainage pleural.
– pneumopathies à germes opportunistes : elles s’observent chez l’enfant atteint d’immunodépression congénitale ou acquise (affections malignes, SIDA, etc…). Les agents infectieux sont variés et souvent associés : Pneumocystis Carinii, cytomégalovirus, mycoses (levures, aspergillus) et bactéries. Sur ce terrain, toute détresse respiratoire doit attirer l’attention, faire faire une radiographie de thorax (images interstitielles et/ou alvéolaires), un lavage bronchoalvéolaire. Un traitement anti infectieux très large doit être débuté en urgence.
– d’autres pneumopathies infectieuses sont plus rarement observées : abcès du poumon, primo infection tuberculeuse, infection à Chlamydia ou à Mycoplasmes.
Les pneumopathies non infectieuses sont plus rares : hypersensibilité pulmonaire (éleveurs d’oiseaux, etc…), histiocytose X, fibrose pulmonaire, maladie de surcharge, hémosidérose pulmonaire (anémie).
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) s’observe aussi chez l’enfant. Il s’agit d’un œdème pulmonaire lésionnel dont les causes sont nombreuses : soit par atteinte directe des poumons ( infections, toxiques, contusion, syndrome de Mendelson…) , soit par atteinte indirecte ( sepsis,
polytraumatisme …)
Les épanchements gazeux et pleuraux sont facilement diagnostiquées par la radiographie de thorax.
3) Anomalies du rythme respiratoire sans signe de lutte
Hyperpnée des collapsus, de la fièvre, des acidoses métaboliques (acido cétose diabétique, intoxications). Oligopnée des comas.
III) PRINCIPES DU TRAITEMENT EN URGENCE
Outre le traitement étiologique, le traitement symptomatologique est fondamental :
– position ½ assise
– surveillance clinique et gazométrique
– oxygénothérapie : Hood (avec ses exigences : mélange gazeux air/oxygène en débit suffisant, humidifié et réchauffé, contrôle de la concentration en oxygène (FiO2), oxygène nasal.
Intubation et ventilation mécanique en cas de signes d’asphyxie et/ou d’hypercapnie (PaCO2 > 8
Kpa ou 60 mmHg), avec acidose (pH < 7,20).