Ostéomyélite aiguë hématogène chez l’enfant

I- Introduction :

– Infection osseuse par voie hématogène par un germe pathogène (staphylocoque doré+++)
– Urgence orthopédique médico-chirurgicale: urgence diagnostique et thérapeutique.

II- Pathogénie :

– Conséquence d’une bactériémie ou d’une septicémie, le germe atteint l’os par voie hématogène
– Le germe est capté par les zones métaphysaire des os long au contact du cartilage de croissance (prés du genou loin du coude);expliqué par TRUETA:
· la grande richesse vasculaire.
· la terminaison de l’artère nourricière en lacs sanguins (ralentissement du flux sanguin)
– Formation d‘une embole septique è osteophlébite avec apparition d’une réaction inflammatoire.
– La réaction inflammatoire et l’infection entraine une rupture corticale avec un décollement du périoste entraînant la formation d’un abcès sous périosté.
– L’infection peut s’étendre : à l’articulation èostéoarthrite | et au niveau de la diaphyse à pandiaphysite

III- Etiologies:

– Germe : staphylocoque doré (90% après 3ans) – streptocoque – hemophilus type b (enfant moins de 3 ans) – salmonelle (favorisée par la drépanocytose)
– Porte d’entrée: cutané, ORL, digestive, urinaire…souvent non retrouvée
– Facteurs favorisants : drépanocytose, diabète, déficit immunitaire, association possible avec un trauma ou une autre infection
– Garçons st plus touchés
– Age moyen est de 6 ans (1 -10 ans)

IV- Clinique :

· S.G: Syndrome septique (fièvre 39 à 40°)
· S.F: Douleur locales spontané violente entrainant une impotence fonctionnelle totale: douleur de fracture sans fracture
· S.P:
      – inspection: membre en flexion avec une peau chaude sans rougeur
      – palpation : douleur exquise, transfixiante, circonférentielle sus articulaire
                           mobilisation douce de l’articulation est possible.

V- Biologie :

– FNS : non spécifique, peut être normal au début ; hyperleucocytose à poly neutrophile.
– La VS : Elle augmente dans les 1e 24 heure (90%) mais sa normalisation n’est obtenu qu’après 6 à8 jours après traitement bien conduit ce qui limite son utilisation pour le suivi du traitement.
– CRP : meilleur indicateur de l’infection, son augmentation commence 8 heures après le début d’infection et sa valeur diminue rapidement après une bonne réponse aux ATB, la sensibilité de ce test est supérieur à celui de la VS et de la NFS pour le diagnostic et le suivi de l’infection.
– Hémoculture. : Identification du germe peut être faite surtout si la température dépasse 38,5° (pic fébrile)
– Prélèvement au niveau d’une portée d’entré.
– ponction à visé diagnostic en absence d’abcès sous périosté: une ponction de la métaphyse sous anesthésie générale identifie le germe causal dans plus de 80%des cas

VI- Imagerie :

1) Radiographie : « la radiologie est en retard sur la clinique »
Seul un œdème des parties molles apparait 4 à 5 jours après le début de l’infection.
une réaction périosté et une ostéolyse osseuse apparaissent 7 à15 jours après le début de l’infection.
2) Scintigraphie : sa place dans le diagnostic est discutable, elle n’est pas indispensable. Montre une hyperfixation mais ne différencie pas entre les processus infectieux et tumoraux si on utilise le technétium marqué99, pour confirmer le diagnostic d’infection doit utilisé les leucocytes marqué au galium 67 ou indium 111- Indiquée dans la recherche de localisations multiples en particulier chez le jeune enfant.
3) Echographie : Elle recherche un abcès sous périoste et évalue son importance – Elle permet de faire des ponctions écho-guidé – mais elle ne permet pas de différencier entre un processus inflammatoire et un processus infectieux – Elle n’évalue pas l’état osseux.
4) IRM : spécifité supérieur aux autres examens (détecte précocement l’infection et facilite l’abord chirurgical si cela est nécessaire), permet de vérifier l’état cartilagineux.
5) TDM : elle est utile dans le bilan des localisations profondes, remplacée par l’IRM, et a sa place dans les formes chroniques (évalue le séquestre et la nécrose osseuse).

VII- Formes cliniques :

1- Formes symptomatiques:

a- Suraiguë (toxique):syndrome infectieux sévère, les signes locaux passent au second plan
b- Septico-pyohemique: associe une atteinte osseuse multiples à des localisations viscérales
c- frustre: syndrome septique peu prononcé, une simple boiterie

2- Formes selon le terrain:

a- Nourrisson : iatrogène, infection de crèche de réanimation – Souvent ostéoarthrite multifocales de pronostic sévère
b- Récidivante : font suspectée un déficit immunitaire.

VIII- Diagnostic différentiel :

(1) – Tumeur bénigne (ostéome ostéoide)
(2) – Tumeur maligne (ostéosarcome, sarcomed’Ewing)
(3) – Fractures
(4) – Syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite) : rare concerne les os long et la colonne vertébrale, connue aussi comme ostéomyélite multifocale et récidivante), étiologie inconnue, traitement controversé (biphosphanates, corticoïdes anti-inflammatoire, methotrexate, colchicine)

IX- Traitement :

Principes :
· Il vaut mieux traiter par excès que laisser évolué une OMA
· Laurens (1963) : Antibiothérapie dans le ¼ d’heure, immobilisation dans les 2 heures.
Antibiothérapie :
– Avant que les examens biologiques ne soient terminés l’épidémiologie de l’infection impose de choisir un ATB actif contre le staphylocoque
– « Bi ATB anti staphylococcique (Bristopen® +gentamycine ®), réajusté suivant le germe causal
– Le traitement sera administré par voie intraveineuse jusqu’ à disparition des manifestations septique générales et des signes inflammatoires locaux
– Le traitement sera ensuite poursuivis per os jusqu’à normalisation de la VS.
– Durée de l’antibiothérapie: 06 semaines (8 à 10 jours IV) – 03 mois en cas de signes radiologiques.
Immobilisation plâtrée :
Effet antalgique, anti-inflammatoire – augmente la biodisponibilité des ATB – Prévient l’installation d’attitude antalgique génératrice de raideur articulaire
15 jours sauf si lésion osseuse

X- Evolution :

o Surveillance clinique : douleur, fièvre, état local
o Surveillance biologique : J3, J8, J15, J45
o Surveillance radiologique : J15 radio hors plâtre