Infertilité primaire: Absence de grossesse après un minimum d’un an de rapports sexuels réguliers non protégés chez une femme qui n’a jamais eu de grossesse. Infertilité secondaire: Absence de grossesse après un minimum d’un an de rapports sexuels réguliers non protégés chez une femme qui a déjà eu une ou plusieurs grossesses
A-1ère consultation d’infertilité
L’interrogatoire :Elle doit être complète et méthodique.
Il faut demander :
-L’âge car la baisse de la fécondité intervient dès 35 ans
-La profession : notion d’exposition à la chaleur, aux pesticides….,
-Les antécédents familiaux et notamment l’existence de difficultés de conception chez d’autres membres de la famille,
-Les antécédents personnels médicaux à la recherche d’une maladie chronique (diabète par exemple) ou d’un antécédent de maladie infectieuse traitée (tuberculose ou oreillons par exemple),
-Les antécédents chirurgicaux extra-génitaux : appendicectomie compliquée…,
-La fréquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualité,
-La consommation de tabac, alcool et autres drogues.
-Pour la femme : les antécédents gynéco-obstétricaux sont détaillés : âge des premières règles, longueur du cycle, syndrome prémenstruel, durée des règles, mode de contraception utilisé antérieurement,Grossesses antérieures et leur issue (IVG, fausse-couche spontanée, GEU, accouchement),notion d’infection génitale basse ou haute (salpingite)
Examen clinique
Chez la femme: Il faut réaliser un examen gynécologique classique avec quelques précisions :
-Etude du morphotype (poids, taille ; pilosité à la recherche d’une hypertrichose ou d’un hirsutisme ou à l’opposé d’une dépilation),
-Inspection du périnée, à la recherche d’une malformation,
-Examen au spéculum pour apprécier le vagin, le col et la glaire par rapport à la date des dernières règles,
-Toucher vaginal (taille, mobilité et sensibilité de l’utérus ; masse latéro-utérine),
-Examen des seins et aires ganglionnaires de drainage (nodules, galactorrhée provoquée uni ou bilatérale, uni ou pluricanalaire),
-Palpation de la thyroïde (augmentation de volume ?).
Chez l’homme :
-Etude du morphotype et de la pilosité,
-Examen des organes génitaux externes (taille des testicules, palpation de l’épididyme, du déférent, recherche d’une varicocèle),
-Toucher rectal (consistance et sensibilité de la prostate, analyse des vésicule séminales),
-Rechercher une gynécomastie
B-Synthèse après la 1ère Consultation
-Au terme de cette première consultation, le diagnostic d’infertilité est confirmé ou différé.
-Certaines causes de non fécondation sont dépistées comme :
Des problèmes d’ordre sexuel:Eloignement géographique du couple ;Vaginisme, troubles d’érection
Orientation pathologie :ATCD de tuberculose
ATCD de chirurgie
ATCD Génétiques
-En l’absence d’orientation→Explorer le couple
C-Le bilan
→ chez la femme
1-La courbe de température : simple ; Elle est basée sur l’élévation thermique due à la sécrétion de progestérone par le corps jaune après l’ovulation ;le plateau thermique se maintient 12 à 14 jours
– Elle confirme ainsi à posteriori qu’il y a eu ovulation, donne une idée de la sécrétion de progestérone et détermine grossièrement la période fertile.
– Elle permet aussi la réalisation d’examens (dosages hormonaux, test après rapport)
– 2 à 3 cycles suffisent
2-L’échographie pelvienne: étudie l’utérus et les ovaires ;ne voit pas les trompes, sauf si celles-ci sont dilatées par une pathologie
3- L’hystérosalpingographie: C’est radiographie indispensable à tout d’infertilité ; Elle explore la cavité utérine, Elle renseigne ensuite sur l’état et la perméabilité tubaire
4-Le test post coïtal : Relation entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes à 8 heures après un rapport;n’est valide qu’en période ovulatoire : il convient de vérifier que la température est encore « basse »
5-Le bilan hormonal
Explore d’abord la phase folliculaire : Le dosage doit être fait entre le 3ème et le 5ème jour du cycle, en fin de matinée
– Il comprend au minimum FSH, LH, Estradiol et Prolactine.
– La TSH est souvent réalisée pour éliminer une dysthyroïdie source de grossesses arrêtées
– Les androgènes : si hirsutisme, spanioménorrhée ou anovulation : Testostérone-Delta4androstenedione
6- La coelioscopie
7- L’hystéroscopie
→Masculine
1- Examens biologiques
a- spermogramme : l’examen de base, il doit être répété au moins 2 fois en cas d’anomalie, à trois mois d’intervalle au moins
– Le recueil doit être complet et effectué après 2 à 3 jours d’abstinence ; examiné dans les 2 heures après l’émission.
– On examine: le volume;la viscosité, le pH, la concentration, la mobilité (> 60 %), la morphologie ; la
Résultats du spermogramme
– On distingue 4 types de résultats :
– Normal
– Azoospermie (absence complète de spermatozoïdes)
– Anomalies touchant 1 seul des paramètres.
→ Nombre: Oligospermie
→Mobilité: asthénospermie
→ Morphologie: tératospermie
→Vitalité: nécrospermie
-Anomalies multiples concernant le nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes réalisant le tableau d’oligoasthénotératospermie (OATS)
b- Le dosage de la FSH: fait partie du bilan initial: Si elle est élevée le pronostic est souvent mauvais,
Si elle est abaissée on doit compléter ce dosage par
c- LH,
d- testostérone
e- prolactine
f- D’autres examens seront effectués en fonction du contexte clinique
– spermoculture,
– étude des marqueurs du liquide séminal
– Biopsie testiculaire : elle est de deux types :
→ diagnostique : Elle est parfois indiquée dans les azoospermies à FSH normale pour différencier une cause excrétoire d’une cause sécrétoire
→Thérapeutique (PMA) : La biopsie doit toujours être bilatérale du fait de différences histologiques pouvant exister entre les deux testicules
2- Examens Morphologiques :
– échographie vésico-prostatique et scrotale.
– doppler couleur→ Varicocèle
D-Les traitements de l’infertilité
– But : Obtenir une grossesse et un enfant vivant
Moyens: Nombreux; doivent être adaptés au diagnostic précis de la cause de l’infertilité
– Certains s’appliquent à des étiologies particulières
→Anomalies de l’ovulation (inducteurs de l’ovulation)
→ Anomalies mécaniques (microchirurgie, coeliochirurgie)
– D’autres « Procréations médicalement assistées » s’appliquent à diverses situations (infertilité tubaire, masculine, immunologique,….)