HTA gravidique : Diagnostic et prise en charge

Fréquence : HTA = 10 %.

DIAGNOSTIC

CLINIQUE

HTA gravidique :
HTA durant la grossesse = TA ≥ 140/90 mesurée 2 fois au repos en décubitus ou en position assise ; apparue après 20 SA ; ƒsans HTA auparavant.

Diagnostic différentiel : HTA chronique = préexistante ou survenant avant 20 SA.

COMPLICATIONS

Maternelles :
pré-éclampsie voire éclampsie ;
hématome rétroplacentaire ;
syndrome HELLP : hémolyse, cytolyse hépatique, ƒthrombopénie ;
CIVD : à rechercher systématiquement ;
œdème aigu du poumon ;
insuffisance rénale aiguë ;
hématome sous-capsulaire hépatique ;
ischémie cérébrale.
Fœtales :
RCIU, prématurité ; ƒséquelles notamment neurologiques ;
MFIU.

PRISE EN CHARGE

Éviter une baisse tensionnelle brutale.

HTA MODÉRÉE

Traitement antihypertenseur :
objectif : éviter les à-coups hypertensifs, sans réduire la perfusion utéroplacentaire ;
arrêt de travail ;
médicament antihypertenseur : alphaméthyldopa (Aldomet), central, inhibiteur calcique, vasodilatateur ou αβ-bloquant plutôt que β-bloquant ;
ni régime sans sel, ni diurétique (sauf OAP), ni IEC, ni ARAII : contre-indiqués ;
Corticoïde si 24~34 SA  (bétaméthasone 2 injections à 24 h d’intervalle).
Surveillance rapprochée en externe :
– fréquence des consultations à adapter :

  • TA, poids, œdèmes, diurèse, bandelette,
  • hauteur utérine, mouvements actifs,
  • cardiotocographie ;

– bilan biologique régulier :

  • NFS, plaquettes, TP, TCA, fi brinogène,
  • créatinine, uricémie, protéinurie des 24 h,
  • ASAT, ALAT ;

– échographie obstétricale régulière avec Doppler fœtal.
Déclenchement artificiel du travail à  discuter dès maturation pulmonaire acquise, sans induire de prématurité en cas d’état stabilisé.

HTA SÉVÈRE

Prise en charge analogue à la pré-éclampsie

APRÈS L’ACCOUCHEMENT

Surveillance maternelle :
risque de complications dans le post-partum : poussée hypertensive, éclampsie, CIVD, HELLP ;
possible persistance de l’HTA quelques semaines ;
réévaluation à distance de créatininémie et protéinurie.
Contraception : préférer les microprogestatifs, éviter les œstroprogestatifs.

PRÉVENTION

Risque de récidive : lors des grossesses ultérieures.
Sevrage tabagique complet.
Aspirine 100 mg/j: de la 15e à la 34e SA des grossesses suivantes, en cas d’antécédent de pré-éclampsie sévère avant 32 SA, de RCIU important ou de MFIU en contexte vasculaire.
En cas de prééclampsie sévère et précoce, recherche et traitement de :
maladie auto-immune (AAN) ;
thrombophilie (anticardiolipine, anticoagulant circulant, déficit en antithrombine, protéine C, protéine S, mutation du gène de la prothrombine, résistance à la protéine C activée et, si présente, recherche de mutation du gène du facteur V). À ne pas rechercher dans les pré-éclampsies modé-rées ou tardives.