Sclérose en plaques: Diagnostic, Evolution et Traitements

I. Introduction

– Maladie qui touche la substance blanche du SNC
– La sclérose en plaques est une affection inflammatoire, chronique, démyélinisante du système nerveux central.
– Elle touche habituellement le sujet jeune.
– Elle se caractérise par un grand polymorphisme clinique.
– Elle évolue par poussées et rémissions
– Les données de l’IRM et de la biologie permettent actuellement une meilleure approche diagnostique.

II. Epidémiologie

-La SEP est plus fréquente chez la femme (3F pour 2H).
-L’âge de début se situe entre 20 et 40 ans.
-La SEP a une répartition géographique mondiale inégale.
-Sa prévalence est de 30/100000 habitants dans les pays nordiques et diminue selon un gradient nord-sud.
-L’analyse des sujets migrants montre que le risquede SEP, en cas d’immigration avant 15 ans est celui du pays d’accueil, alors qu’il est celui du pays d’origine en cas d’immigration après 15 ans.

III. Anatomie Pathologique

A: Macroscopie:

-On note l’existence de plaques de démyélinisation,bien limitées, de quelques mm à quelques cm
-Ces plaques prédominent au niveau des régions périventriculaires, des formations optiques, du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière.

B: Microscopie:

-Les plaques récentes sont des lésions inflammatoires (infiltrats de cellules inflammatoires) autour de zones démyélinisées
-Dans les plaques anciennes, il y a prédominance degliose = cicatrice de l’inflammation
-C’est une atteinte surtout démyélinisante
-L’atteinte axonale est également associée.

IV. Etiopathogenie

-Cause inconnue
-On invoque un certain nombre de facteurs

A: Facteurs génétiques:

– l’existence de formes familiales : 5 à 10 % des cas
– l’association à certains groupes HLA : DR15 et DQW6…
– Le risque plus élevé chez les jumeaux homozygotes
– Les variations ethniques : la maladie est deux fois moins fréquente chez les sujets de race noire et est exceptionnelle chez les sujets de race jaune.

B :Facteurs virologiques: 

-Aucun virus connu n’est formellement impliqué.
-Un facteur virologique a été suspecté devant l’existence chez plusieurs sujets atteints de SEP d’un grand nombre d’anticorps anti-virus en particulier anti-rougeole.

C: Facteurs immunologiques: 

Il existe un dérèglement immunitaire comme le suggèrent 
-L’aspect anatomique des lésions 
-l’augmentation des Gammaglobulines au niveau du LCR. 

D: L’hypothèse auto-immune

C’est l’hypothèse la plus retenue actuellement dans l’étiopathogénie de la SEP. 
                   Antigène viral                Autres 
                       ↓                                   ↓
                    Activation des lymphocytes T 
                                       ↓
                       Production de cytokines 
                               ↓
                 Destruction cellulaire : libération de 
                   médiateurs pro-inflammatoires 
                               ↓
                             Démyélinisation. 

V Etude Clinique 

Les signes cliniques de la SEP traduisent une atteinte multifocale (dissémination dans l’espace) de la
substance blanche du SNC qui évolue par poussées etrémissions (dissémination dans le temps). 

1 Signes sensitifs subjectifs

-1% des cas 
-Se caractérisent par des sensations de paresthésie(sensation désagréable) de différents types qui peuvent intéresser l’hémiface, un membre, un hémicorps 
-Le signe de Lhermitte : la flexion brusque de la tête entraîne une décharge électrique parcourant le 
tronc et les membres. 

2 Signes visuels 

-La névrite optique rétro bulbaire (NORB) est révélatrice dans 20% des cas. Elle se traduit par une baisse rapide et unilatérale de l’acuité visuelle accompagnée d’une douleur rétro orbitaire. 
-L’évolution spontanée est souvent favorable. 
-L’examen du fond d’œil au début est normal, secondairement il peut montrer une pâleur papillaire. 

3 Signes moteurs   

-10 à 20% des cas 
-Se traduisent par une atteinte médullaire : paraplégie ou paraparésie spastique, monoplégie ou monoparésie, rarement une hémiplégie 
-Le syndrome pyramidal est fréquemment retrouvé. 

4 Signes cérébelleux 

-Atteinte cérébelleuse : ataxie de la marche, incoordination 
-Manifestations de dyskinésie volutionnelle : tremblement des membres supérieurs avec signe de 
bretteur. 

5 Signes vestibulaires 

-vertiges, des troubles de l’équilibre, nystagmus. 

6 Signes oculomoteurs 

-Diplopie dans 10% des cas (atteinte du IV, III)
-Elle peut évoluer favorablement 
-Paralysie de fonction : ophtalmoplégie internucléaire antérieure (OIA) : paralysie de l’adduction 
d’un œil associée à un nystagmus de l’œil controlatéral en abduction. 

7 Troubles sphinctériens 

-Constants dans les formes évoluées 
-Il peut s’y associer des troubles génitaux (miction impérieuse, incontinence) 

8 Autres signes 

– Les troubles cognitifs dans les formes évoluées (mémoire, jugement, raisonnement) sont parfois précoces 
– Les douleurs cordonales post, névralgie du V 
– La fatigue chronique 
– Les crises épileptiques qui sont rares. 

VI Evolution 

•  La poussée : l’apparition des symptômes et/ou des signes neurologiques durant plus de 24h ou à l’aggravation de signes neurologiques 
•  La rémission : l’amélioration depuis plus d’un mois de symptômes ayant duré plus de 24h. 
•  La progression : la majoration des signes neurologiques sans stabilisation. 

VII Formes cliniques

•  La forme rémittente : caractérisée par des poussées espacées de rémissions 
•  La forme secondairement progressive : c’est l’apparition d’un handicap neurologique d’aggravation progressive après une période faite de poussées et rémissions 
•  La forme progressive primaire 

VI Examens Complémentaires 

1 TDM

-Elle est peu sensible 
-Peut montrer des hypodensités de la substance blanche avec prise de contraste en anneau. 

2 IRM 

-Examen clé 
-Les lésions se présentent comme des hypersignaux disséminés dans la substance blanche en T2 
En T1 : des lésions hypointense noire. 

3 LCR

-Hyperprotéinorachie modérée inférieure à 1g/l 
-Augmentation du taux des gammaglobulines et un profil 
-Hypercytose qui ne dépasse pas 50 éléments/mm3. 
-Le LCR peut être normal. 

4 Potentiels évoqués 

-Permettent de détecter des lésions cliniquement muettes et de rechercher une dissémination dans l’espace 
-Potentiels évoqués visuels qui sont les plus perturbés et qui contribuent au diagnostic 
-Potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs (PEA), somesthésiques (PES). 

IX Diagnostic Positif

Il est basé sur 4 arguments : 
– L’âge de survenue: adulte jeune (20 à 40 ans), surtout de sexe féminin 
– La symptomatologie traduit l’atteinte de la substance blanche du SNC 
– La dissémination des lésions dans le temps et dans l’espace 
– L’exclusion des autres diagnostics. 

X  Diagnostic Différentiel

A Atteinte multifocale du SNC

-Vascularite du SNC 
-Lupus 
-Neurobehcet 
-Neurosyphilis 
-Maladies infectieuses 

B Forme ataxospasmodique 

Association d’un syndrome pyramidal et cérébelleux 
-Tumeur de la fosse cérébrale 
-Malformation de la charnière cervico-occipitale 
-Dégénérescence spinocérébelleuse. 

C Formes médullaires 

-Compression médullaire (tumorale, infection) 
-Infection au virus HTLV1 
-Paraplégie spastique familiale. 

IX Traitement

A Traitement des poussées: 

Il est basé sur la corticothérapie 
-Solumedrol Méthylprednisolone en bolus (forte dose): 1g/j pendant 3 jours ou 500 mg/j pendant 5 
jours en perfusion intra-veineuse (sérum salé) 
On peut relayer 
-Une corticothérapie per os 2 à 3 semaines 20-30 mg/j. 

B Traitement de fond: 

Diminuer la fréquence des poussées et de ralentir la progression de la maladie. 

1 Moyens

a-– Les immunomodulateurs
 Interféron bêta : 
•  Avonex* voie intramusculaire une fois par semaine 
•  Rebif* voie sous-cutanée 3 fois par semaine. 
-Effets secondaires : 
ψ  Syndrome pseudogrippal 
ψ  L’asthénie 
ψ  Syndrome dépressif 
-Les contre-indications : 
ψ  Grossesse 
ψ  Allergie au produit.
 Le copolymer : 
Copaxone* 
b- Les immunosuppresseurs
-Azathioprine (Imurel*) 
-Cyclophosphamide (Endoxan*) 

2 Indications

•  SEP rémittente : 
ψ  On donne les Interférons 
ψ  Le Copolymer est indiqué en cas d’intolérance aux interférons. 
ψ  L’Imurel* peut être prescris 
•  SEP rémittente secondairement progressive : 
ψ  L’Endoxan* 
ψ  Bétaféron* Relief 
•  SEP progressive primaire : aucun traitement n’a montré d’efficacité  
•  SEP très actives : 
Immunosuppresseurs : Mitoxantrone = Novantrone* 

C Traitement symptomatique: 

1 Spasticité

Liorésal* = Baclofène. 

2 Douleurs

-Anti-épileptiques : Tegretol, Neurontin 
-Anti-dépresseur : Laroxyl* 
-Clonazepam. 

3 Tremblement cérébelleux

-Béta-bloquant : Avlocardyl. 

4 Traitement des troubles urinaires 

-Anticholinergiques 
-Autosondage 
-Rééducation. 
-Eviction des facteurs aggravants (infections, chaleur,…) 
-Prise en charge sociale et psychologique 
-Pour éviter les complications de décubitus.